Outre la nouvelle découverte révolutionnaire de la dapagliflozine en tant qu’option thérapeutique add-on efficace et sûre pour l’insuffisance cardiaque, il existe plusieurs autres mises à jour intéressantes. Le potassium est un paramètre important dans le cadre d’un traitement par antagonistes de l’aldostérone. En ce qui concerne la créatinine, le consensus actuel est qu’une augmentation de 30 à 50 % est tolérable. Le bloc de branche gauche et le complexe QRS sont des critères importants pour l’indication d’une thérapie de resynchronisation cardiaque.
L’insuffisance cardiaque est principalement traitée par des médicaments dans le but de freiner la progression de la maladie, de soulager le cœur et d’améliorer la qualité de vie des patients. Otmar Pfister, Clinique de cardiologie, Hôpital universitaire de Bâle [1]. Cela permettrait d’atteindre une réduction de la mortalité pouvant aller jusqu’à 30%. Il est donc important de voir les patients régulièrement.
La dapagliflozine, un nouveau traitement add-on
La dernière découverte dans le domaine des options de traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque est que la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2 développé pour le traitement du diabète, a un effet bénéfique. L’étude DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) a montré que la dapagliflozine, associée au traitement standard, réduisait significativement le risque de mortalité et d’hospitalisation [2]. Il s’agissait d’une étude prospective randomisée, contrôlée par placebo, menée chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite (FEVR) et dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) était ≤40%. Les participants à l’étude ont été randomisés pour recevoir la dapagliflozine 10 mg par jour (n=2373) ou un placebo (n=2371) en complément du traitement standard, indépendamment du statut du diabète [2]. L’orateur a souligné que le groupe de volontaires avait reçu dans l’ensemble un très bon traitement standard. La période de suivi a été de 18,2 mois. Dans la condition dapagliflozine comme add-on, une réduction significative du risque relatif (RRR) de 26% a été obtenue en termes de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour infarctus du myocarde, avec un “nombre nécessaire au traitement” de seulement 21, comme l’a souligné l’orateur [2]. Il n’y a pas eu d’effets indésirables graves et la tolérance n’a pas été significativement différente en fonction de l’âge (âge moyen : 66 ans) [2]. Pour le traitement standard, les inhibiteurs de l’ECA, les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA), les antagonistes de la rénine, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine à la néprilysine (IRAN) et les bêtabloquants jouent toujours un rôle important. En cas d’insuffisance cardiaque sévère et de dyspnée persistante, des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone peuvent être prescrits sous certaines conditions. Cette substance légèrement diurétique a un effet positif sur le pronostic à long terme. Les ARNI peuvent être utilisés lorsque les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints avec les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine.
Le suivi des taux de potassium est important
Si le taux de potassium est supérieur à 5 mmol/L, il s’agit d’une contre-indication aux antagonistes de l’aldostérone. Si le potassium augmente au cours du traitement, le conférencier recommande de se référer à la règle suivante : Si le potassium est >5,5 mmol/L, réduire la dose de moitié si >6 mmol/L, faire une pause dans le traitement et ne le reprendre que lorsque la valeur <5 mmol/L est atteint (tab. 1). Pour les diurétiques, la règle est la suivante : autant que nécessaire, mais aussi peu que possible. Le professeur Pfister conseille, surtout chez les patients âgés, de mesurer la pression artérielle en position assise et debout afin de détecter une éventuelle orthostatisme et, le cas échéant, de réduire les diurétiques. En ce qui concerne les IEC/ARNI/bêtabloquants, la devise est “Start low, go slow, aim high” – il faut augmenter progressivement une dose initialement faible et ne commencer les bêtabloquants qu’après recompensation en état d’évolution. Une question qu’il rencontre souvent dans sa pratique clinique quotidienne est de savoir si les IEC/ARNI doivent être arrêtés ou non en cas d’augmentation de la créatinine. La réponse est qu’il n’est pas nécessaire d’arrêter immédiatement le traitement, mais qu’une augmentation de la créatinine de 30 à 50% peut être tolérée, explique le conférencier [1], la dose pouvant éventuellement être réduite de moitié.
L’étude PIONEER-HF a examiné si et quand il fallait passer des IEC au sacubitril/valsartan au cours du traitement [3]. Les données indiquent que le sacubitril/valsartan devrait être utilisé le plus tôt possible dans la phase suivant la décompensation aiguë, afin d’optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique en clinique et de réduire la probabilité de réhospitalisation ou d’événement cardiovasculaire. Selon les données actuelles, le sacubitril/valsartan permet d’obtenir le meilleur effet chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique HFrEF. Ainsi, une amélioration significative du pronostic a été démontrée dans ce groupe de patients par rapport aux inhibiteurs de l’ECA dans l’étude PARADIGM-HF [4]. Ces résultats ont été reproduits dans une étude américaine publiée en 2020. Comparé aux IEC/ARB, le sacubitril/valsartan a été associé à un risque plus faible de mortalité et d’hospitalisation dans cette cohorte hétérogène de patients [5].
Thérapie de resynchronisation cardiaque ou défibrillateur indiqué ?
En cas d’insuffisance cardiaque à un stade avancé et de retard de conduction supplémentaire de l’activation électrique du cœur (visible par un complexe QRS élargi sur l’ECG), une stimulation biventriculaire, qui resynchronise le travail des ventricules et augmente ainsi la capacité de pompage du cœur sans augmenter simultanément la consommation d’oxygène, peut être utile. Il a été démontré que cela permettait de réduire les réhospitalisations et la mortalité et d’améliorer la qualité de vie [7]. Cependant, le taux de non-répondeurs est d’environ 25-30%, ce dont il faut informer les patients [1]. Il existe une indication de classe IA en cas de bloc de branche gauche (FEVG ≤40%) et de QRS >150 ms, ces patients peuvent en tirer un grand bénéfice. Une recommandation de classe IB existe pour un QRS de 130-149 ms (tab. 2) [1,6]. Si la FEVG est ≤35%, il y a une indication pour un défibrillateur chez les patients symptomatiques. “Mais il faut regarder cela individuellement”, explique le conférencier. Un défibrillateur (DAI) est particulièrement adapté aux personnes souffrant d’une cardiopathie ischémique, car elles présentent un risque nettement plus élevé de mort subite d’origine cardiaque. En revanche, le risque est moins élevé chez les patients atteints d’une cardiopathie non ischémique et il semble que le bénéfice de l’ICD dans ce groupe de patients soit nettement inférieur chez les personnes âgées de >65 ans.
Source : FOMF Bâle
Littérature :
- Pfister O : Traitement de l’insuffisance cardiaque conforme aux directives. Otmar Pfister, Hôpital universitaire de Bâle, FOMF Bâle, 31.01.2020.
- Mc Murray JJV, et al : Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1995-2008.
- Morrow DA, et al : Résultats cliniques chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée randomisés pour recevoir du sacubitril / valsartan ou de l’énalapril dans l’essai PIONEER-HF. Circulation 2019 ; 139(19) : 2285-2288.
- McMurray JJ, et al : Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014 ; 371(11) : 993-1004.
- Tan NY, et al. : Efficacité comparée du sacubitril-valsartan versus IEC/ARB dans l’insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection. Heart Fail 2020 ; 8(1) : 43-54.
- ESC (Société européenne de cardiologie) : Lignes directrices de pratique clinique, www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines, dernière consultation 10.6.2020
- Goldenberg I, et al : Survival with Cardiac Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1694-1701.
HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(7) : 52-53 (publié le 28.7.20, ahead of print)
