La ligne directrice actuelle de l’ESC recommande des substances hypoglycémiantes ayant un bénéfice cardiovasculaire avéré pour certains groupes à risque parmi les diabétiques de type 2. En cas de diabète de type 2 (T2D) et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), il est recommandé d’utiliser un SGLT-2-i et un GLP-1-RA et, chez les patients T2D souffrant d’insuffisance cardiaque, un SGLT-2-i comme add-on. Pour réduire le risque cardiorénal en cas de DT2 et de maladie rénale chronique (MRC), il existe une recommandation fondée sur des preuves pour le SGLT-2-i et la finerenone.
Le président du groupe de travail sur les recommandations, le professeur Nikolaus Marx, directeur de la clinique de cardiologie, d’angiologie et de médecine interne intensive de l’hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle [1], a déclaré que les recommandations de réduction du risque cardiovasculaire, centrées sur le patient et fondées sur des données probantes, constituaient l’une des priorités du guide de l’ESC qui sera publié en 2023. Les recommandations thérapeutiques sont basées sur les bénéfices cardiovasculaires et/ou la sécurité cardiovasculaire des médicaments hypoglycémiants démontrés dans les études cliniques de critère d’évaluation. Le risque cardiovasculaire est considéré comme très élevé en présence d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse manifeste (ASCVD**) ou d’une insuffisance cardiaque chronique symptomatique, d’une maladie rénale chronique (MRC) et/ou de lésions graves des organes terminaux (TOD, target organ damage) [2].
** L’ASCVD (maladie cardiovasculaire athérosclérotique) regroupe la maladie coronarienne (MC), la maladie artérielle périphérique (MAP) et la sténose carotidienne.
Utiliser des substances réduisant les risques à un stade précoce
Tout d’abord, le dépistage et l’identification sont essentiels pour pouvoir ensuite administrer aux patients une médication réduisant les risques, le cas échéant. Étant donné que de nombreux patients atteints d’une maladie cardiovasculaire (MCV) ont un DT2 non détecté et que le risque de MCV est plus élevé en cas de DT2, il est conseillé de dépister régulièrement les patients atteints de MCV pour le DT2 (glycémie à jeun, HbA1c) ou d’évaluer les patients atteints de DT2 pour la présence d’une MCV. La ligne directrice de l’ESC recommande d’utiliser en priorité les molécules dont le bénéfice cardiovasculaire est avéré et de modifier ou de remplacer les substances dont le bénéfice cardiovasculaire n’est pas avéré. Les patients DT2 avec ASCVD ont besoin d’un agoniste du récepteur du GLP-1 (GLP-1-RA) et d’un inhibiteur du SGLT-2 (SGLT-2-i) en plus des autres traitements, pour lesquels il existe une recommandation de niveau de preuve IA dans la ligne directrice. “Nous avons appris que la mise en œuvre précoce de cette médication de réduction des risques est très importante”, a expliqué le professeur Marx [1]. Cela permet de réduire le risque cardiovasculaire indépendamment du contrôle du glucose et en plus du traitement standard (par exemple, antiagrégation plaquettaire, traitement antihypertenseur, réduction des lipides). Si les objectifs d’HbA1c ne sont pas atteints, l’ajout de metformine (classe IIa) ou de pioglitazone (classe IIb) peut être envisagé.
Le SGLT-2-i est indiqué chez les patients DT2 souffrant d’insuffisance cardiaque, quelle que soit la fraction d’éjection (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). “Parmi les patients atteints de diabète de type 2, nombreux sont ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque non diagnostiquée”, a déclaré le conférencier [1]. Il est donc conseillé d’examiner systématiquement les diabétiques à la recherche de symptômes et de signes d’insuffisance cardiaque lors de chaque contact clinique. Sur la base des données d’essais cliniques à grande échelle, il est recommandé que les patients DT2 souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, quelle que soit la fraction d’éjection du ventricule gauche, reçoivent un SGLT-2-i afin de réduire les hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque ou les décès d’origine cardiovasculaire (classe IA). L’utilisation du SGLT-2-i et du GLP-1-RA pour réduire les risques est indépendante du taux d’HbA1c. Si l’effet hypoglycémiant s’avère insuffisant, d’autres substances peuvent être ajoutées (recommandation de classe IIa), telles que la sitagliptine/linagliptine, la metformine et l’insuline glargine/insuline dégludec. L’utilisation de la pioglitazone et de la saxagliptine est déconseillée.
En outre, le guide de l’ESC contient un chapitre spécifique sur la gestion du risque cardio-rénal chez les patients DT2 atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC). Pour ce groupe de patients, la ligne directrice recommande l’utilisation d’inhibiteurs de SGLT-2 et de finerenone.
SCORE2 : nouveau score de risque à 10 ans
Pour les patients DT2 sans ASCVD ou sans lésions graves des organes terminaux, un nouveau score a été introduit dans la ligne directrice de l’ESC pour évaluer le risque cardiovasculaire à 10 ans. Le résultat du diabète SCORE2 – une extension des algorithmes SCORE2 par l’ajout de paramètres spécifiques au diabète – prédit le risque à 10 ans d’infarctus du myocarde non fatal ou d’accident vasculaire cérébral ou de décès de toute cause cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 de plus de 40 ans sans antécédents cardiovasculaires [3,4]. Concrètement, SCORE2-Diabetes intègre des informations sur les facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels (âge, statut tabagique, pression artérielle systolique, cholestérol total et HDL) avec des informations liées au diabète (âge au moment du diagnostic du diabète, HbA1c et eGFR) afin de classer les patients dans les catégories de risque cardiovasculaire& faible (<5%), modéré (5 à <10%), élevé (10 à <20%) ou très élevé (≥20%). Cette classification du risque à 10 ans peut être utile pour prendre, le cas échéant, des mesures thérapeutiques préventives qui n’ont pas encore été mises en œuvre, comme la réduction des lipides ou l’ajout d’un SGLT-2-i et/ou d’un GLP-1-RA [2].
& sans maladie cardiovasculaire manifeste
Congrès : réunion annuelle de la DGIM
Littérature :
- “Thérapie cardiovasculaire optimisée du diabète sucré de type 2”, Univ.-Prof. Dr. med. Nikolaus Marx, Session principale : Qu’est-ce que les nouvelles directives changent dans la pratique. 130e Congrès de la Société allemande de médecine interne (DGIM), 14.04.2024.
- Marx N, et al. : ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 14 ; 44(39) : 4043-4140.
- Groupe de travail SCORE2 et collaboration ESC Cardiovascular risk. SCORE2 risk prediction algorithms : new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.
- Groupe de travail SCORE2-OP et collaboration ESC Cardiovascular risk. SCORE2-OP risk prediction algorithms : estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021 ; 42(25) : 2455-2467.
HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(6) : 28-30 (publié le 26.6.24, ahead of print)
