L’éventail des causes possibles de la dyspnée est large. Pour limiter le diagnostic, il existe, outre la radiographie en deux plans, des méthodes d’imagerie telles que la tomographie computérisée à haute résolution (HR-CT) et l’angio-CT, qui permettent de visualiser les structures en détail et de déterminer les paramètres fonctionnels. L’une des méthodes les plus récentes dans le domaine de l’échographie pulmonaire est le diagnostic de la ligne B. Il s’agit d’une méthode qui permet d’évaluer la qualité de l’air dans les poumons.
La dyspnée est un symptôme majeur des patients atteints d’une maladie pulmonaire [2]. Les données relatives à la difficulté à respirer varient considérablement d’une personne à l’autre. Le diagnostic peut être très difficile, il n’existe pas de paramètres objectifs pour quantifier la dyspnée. Les résultats des tests de la fonction pulmonaire ne sont souvent pas en corrélation avec la perception subjective de la limitation de la respiration. Les méthodes d’imagerie peuvent être utilisées pour établir un diagnostic en cas de modifications morphologiques appropriées et pour évaluer le succès d’un traitement au cours de celui-ci. Les articles suivants se concentrent sur le diagnostic différentiel de la dyspnée par imagerie et sur différentes pathologies.
Les principaux responsables de la dyspnée aiguë sont l’asthme, la BPCO, les maladies pulmonaires interstitielles et le dysfonctionnement myocardique. Une altération de l’état général, pouvant mettre la vie en danger, peut survenir soudainement ou en l’espace de quelques heures en raison de la réduction de la ventilation. La cause de la dyspnée doit donc être immédiatement identifiée et traitée [3,4]. La BPCO représente 25% des causes, la pneumonie 13% et la septicémie 18%. Le taux de létalité de cette symptomatologie chez les patients hospitalisés est estimé à 9% et semble élevé.
La dyspnée décrit donc un essoufflement subjectif ou une respiration difficile. Le patient a l’impression de ne pas avoir assez d’air. Les signes extérieurs de dyspnée peuvent être une respiration superficielle et rapide ou une respiration accentuée et profonde [1].
D’un point de vue fonctionnel, la dyspnée peut être classée selon le tableau 1 . Le diagnostic différentiel de la dyspnée comprend un large éventail de pathologies. Le tableau 2 en donne un aperçu.
Après la collecte de l’anamnèse et l’examen clinique, la vérification des causes de la dyspnée nécessite généralement des étapes diagnostiques supplémentaires afin de confirmer le diagnostic et de mettre en place un traitement adéquat (Vue d’ensemble 1).
Diagnostic par imagerie
La radiographie en deux plans fait partie des diagnostics standard en pneumologie. Les pathologies des poumons étaient visualisables à partir d’une certaine taille. L’introduction de la tomodensitométrie (TDM) il y a une quarantaine d’années a permis d’obtenir un bien meilleur aperçu du parenchyme pulmonaire et des structures des voies respiratoires, ainsi qu’une meilleure évaluation du système vasculaire pulmonaire et du médiastin. Il n’y a guère d’autre domaine de diagnostic en médecine qui ait connu par la suite une évolution aussi rapide que l’imagerie thoracique. Les nouvelles technologies ont permis de réaliser des diagnostics fonctionnels en plus de la description purement descriptive des structures anatomiques. Le développement de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a permis de disposer d’une méthode supplémentaire qui a créé de nouvelles possibilités de représentation, notamment dans le domaine de l’interaction cœur-poumons.
Parallèlement à l’énorme amélioration de la technologie, la disponibilité des appareils de scanner et d’IRM s’est améliorée et le prix de l’examen individuel a baissé. L’examen spécialisé pour certaines questions est devenu de plus en plus un examen standard pour toutes les formes de maladies pulmonaires aiguës et chroniques. Le dépistage du cancer du poumon par scanner à faible dose devrait être autorisé dans les prochaines années. Les données issues d’essais cliniques à grande échelle démontrent les bénéfices avec des risques et des coûts acceptables. Dans ce contexte, le diagnostic du cœur rond peut être combiné en un seul examen avec un diagnostic de l’emphysème et un dépistage de la maladie coronarienne (calcification des coronaires), ce qui augmente considérablement l’effet positif.
Les maladies pulmonaires parenchymateuses diffuses attirent de plus en plus l’attention des pneumologues. Le nombre de diagnostics différentiels est alors important. La tomodensitométrie à haute résolution (TDM HR) permet aujourd’hui de poser un diagnostic clair pour un certain nombre de maladies pulmonaires interstitielles, tandis que pour d’autres, elle constitue une aide au diagnostic dans un contexte interdisciplinaire avec la clinique et la pathologie. Le système vasculaire pulmonaire était un peu le parent pauvre de la radiographie thoracique. Dans ce cas, de nombreux signes radiographiques et surtout tomodensitométriques indiquent une augmentation de la pression artérielle pulmonaire ou veineuse pulmonaire. L’angio-TDM et l’IRM permettent aujourd’hui de visualiser les structures en détail et de déterminer là aussi des paramètres fonctionnels.
La radiographie du thorax chez les enfants et les adolescents nécessite une indication minutieuse en raison de l’exposition aux radiations. Aujourd’hui, il existe de nombreuses possibilités d’utiliser la technologie des rayons X avec une dose de rayonnement réduite [6].
L’IRM n’a qu’une indication limitée pour le diagnostic pulmonaire et ne constitue pas une méthode de diagnostic primaire. L’ancien avantage de la visualisation multiplanaire des modifications pathologiques a été relativisé avec les scanners CT multislice modernes [7].
Le diagnostic de la ligne B est une nouvelle méthode dans l’échographie pulmonaire et le diagnostic différentiel de la dyspnée [8]. Il existe une corrélation étroite entre la congestion veineuse pulmonaire et l’accumulation de liquide interstitiel dans laquelle les lignes B apparaissent. La détection bilatérale dans au moins deux régions et plus de trois lignes B par fenêtre sonore permet de diagnostiquer une congestion pulmonaire avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 92%. La gravité de la congestion est corrélée au nombre de lignes B et à la mortalité. Comparée à une radiographie du thorax, cette technique d’examen est rapide et ne nécessite pas d’exposition aux radiations. La détection du glissement pulmonaire, des lignes B ou du pouls pulmonaire exclut avec une très grande probabilité un pneumothorax à l’endroit examiné (sensibilité >99%) ! Le diagnostic de pneumothorax peut donc également être posé par échographie avec une sensibilité de 86-97%.
Étude de cas
Différentes affections pulmonaires sont présentées à titre d’exemple. Elles sont traitées séparément et en détail dans les articles suivants, avec des exemples en images.
L’étude de cas 1 montre une radiographie du thorax p.a. chez une patiente obèse de 68 ans qui s’est plainte d’une difficulté respiratoire croissante en quelques jours. Le diagnostic radiologique a confirmé la suspicion clinique et le test Corona positif. Les soins intensifs hospitaliers immédiatement mis en place n’ont pas permis d’éviter l’exitus au bout de 3 jours.
Le cas 2 illustre l’infection à Covid-19 d’un homme de 57 ans, confirmée par tomodensitométrie. Dans ce cas également, une dyspnée et une fièvre importantes ont déterminé le tableau clinique.
Le cas 3 laisse apparaître une grande tumeur maligne du poumon droit dorsal avec une large infiltration pleurale et de nombreuses métastases ipsilatérales. Une toux persistante pendant des semaines, un abattement progressif et une dyspnée se développant progressivement ont conduit à un examen d’imagerie.
L’étude de cas 4 montre des ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires hypertrophiés dans le cadre d’une sarcoïdose sur une tomodensitométrie assistée par contraste. Le patient, âgé de 36 ans, se plaignait d’une irritation croissante de la toux et d’une difficulté à respirer à l’effort.
Messages Take-Home
- La dyspnée est l’un des principaux symptômes des maladies pulmonaires.
- Il existe un large éventail de diagnostics différentiels pour expliquer la dyspnée.
- L’évolution clinique des symptômes est variable.
- Outre les diagnostics fonctionnels cliniques, de laboratoire et d’appareillage, l’imagerie médicale revêt une grande importance.
- Le diagnostic par rayons X, et en particulier la tomodensitométrie, est la méthode de choix pour l’imagerie des maladies pulmonaires.
Littérature :
- Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Dyspnoe,(dernière consultation, 14.03.2024)
- Mayer LC, Clarenbach C : Dyspnée pulmonaire. Ther Umsch 2023 : 80(6) : 251-257.
- Wagner U, Vogelmeier C : Dyspnée aiguë. Internist (Berl) 2005 ; 46(9) : 965-973.
- Bernhard M, et al : Acute dyspnoea. Dtsch Med Wochenschr 2023 ; 148(5) : 253-267.
- Francke S, et al : Non-cardiac and non-pulmonary causes of dyspnea. Internist (Berl) 2015 ; 56(8) : 900-906.
- Welte T, Costabel U : Imagerie thoracique. Z Pneumologie. 2022 ; 19 : 247-248.
- Burgener FA, et al. : Diagnostic différentiel en IRM. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York : 2002 ; pp. 452.
- Breitkreutz R, Haunhorst S, Sinnathurai S : Poumon : congestion/
Diagnostic de la ligne B et pneumothorax : alternative ou complément à la radiographie conventionnelle ? Rofo 2014 ; 186 – RK204_2.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(2) : 32-34
