Dépister les patients à risque pour la NAFLD

La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est la cause prédominante des maladies chroniques du foie. Le score FIB-4 permet d’identifier les patients à risque de NAFLD et, le cas échéant, de les orienter vers une évaluation hépatologique plus poussée. Il s’agit d’une méthode de dépistage simple et peu coûteuse, adaptée au cadre des soins primaires.

Bien que le dépistage de la NAFLD dans la population générale ne puisse être recommandé, il est conseillé de dépister les patients à risque, en particulier ceux souffrant de diabète de type 2, d’un syndrome métabolique, d’un IMC >30 kg/m² ou d’une hypertension artérielle, en particulier en cas d’augmentation des transaminases [1,2]. Dans la grande majorité des cas (environ 90%), la NAFLD se développe sur la base d’un syndrome métabolique. La plupart du temps, les patients NAFLD présentent une obésité centrale et d’autres composantes d’un syndrome métabolique. En raison des graves conséquences d’une fibrose hépatique progressive et de la fréquence de la NAFLD, il est très important de disposer d’une méthode de dépistage pertinente du point de vue de l’économie de la santé et facile à mettre en œuvre.

Le risque de carcinome est plus élevé en cas de fibrose avancée

L’ampleur de la fibrose hépatique en développement est le principal facteur de risque de morbidité et de mortalité liées à la NAFLD. La poursuite du remodelage structurel du tissu hépatique peut entraîner le développement d’une fibrose ou d’une cirrhose du foie, dont le stade est déterminant pour le pronostic [1–3]. En raison du risque accru de carcinome hépatocellulaire (CHC) et, plus rarement, de cholangiocarcinome intrahépatique, il est judicieux de proposer un dépistage régulier en cas de NAFLD avec fibrose avancée, selon la ligne directrice s2k actuelle [4–6]. Le score FIB-4 est un score de dépistage non invasif utilisé pour identifier les constellations à risque (fibrose hépatique avancée). Il s’agit d’une méthode simple et peu coûteuse, basée sur des paramètres de laboratoire standard. En effet, le score FIB-4 peut être calculé automatiquement à partir des données de laboratoire de routine ALAT, ASAT et plaquettes. En raison de sa facilité de mise en œuvre, c’est un outil approprié pour identifier les patients à risque de NAFLD dans le cadre des soins de santé primaires. Ceci est souligné dans la version actuelle du guide S2k sur la NAFLD [1]. Lorsque des caractéristiques inflammatoires s’ajoutent à la NAFLD, une stéatohépatite (NASH, stéatohépatite non alcoolique) peut se développer. La NASH est l’un des principaux facteurs étiologiques du CHC et la latence du diagnostic est un facteur pronostique important [7]. Il est recommandé de dépister les patients atteints de cirrhose du foie par imagerie tous les 6 mois afin de détecter un carcinome à un stade traitable [8].

Traiter les maladies sous-jacentes ou les comorbidités

Il n’existe actuellement aucun médicament approuvé pour l’indication NAFLD. Cependant, il existe des médicaments autorisés pour de nombreuses maladies associées typiques de la NAFLD – comme le diabète de type 2, l’obésité, les troubles du métabolisme lipidique – dont une partie a des effets favorables sur la NAFLD. Par conséquent, des recommandations médicamenteuses claires peuvent être données pour la NAFLD en fonction des comorbidités et des stades de fibrose. Par exemple, les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP1) ont été associés à des effets bénéfiques sur la NAFLD chez les patients atteints de diabète de type 2 (en association avec la metformine) ou d’obésité (en monothérapie) [9]. Dans le cas de l’obésité, la chirurgie bariatrique a également montré des effets favorables à long terme sur la morbidité et la mortalité hépatiques et extra-hépatiques de la NAFLD [10]. Bien que le guide précise qu’il ne faut pas pratiquer de chirurgie métabolique chez les patients NAFLD obèses souffrant de cirrhose décompensée et/ou d’hypertension portale [1].

La modification du mode de vie, une composante importante

Les recommandations sur le mode de vie sont promues dans la ligne directrice actuelle sur la NAFLD comme une base importante de tout traitement de la NAFLD. Les recommandations concrètes pour la NAFLD/NASH sont les suivantes [1,2,11]

• Normalisation du poids : les patients NAFLD en surpoids ou obèses doivent réduire leur poids d’au moins 5% (voire de 10% pour améliorer la fibrose), de préférence par une alimentation hypocalorique.
• Recommandations alimentaires : privilégier le régime méditerranéen, éviter les boissons sucrées (en particulier celles contenant du fructose), les sucreries et les snacks, préférer les régimes pauvres en glucides et riches en protéines, réduire ou arrêter la consommation d’alcool, café recommandé.
• Activité physique : au moins 3 heures d’exercice aérobie par semaine

Il reste à voir si des options thérapeutiques médicamenteuses seront disponibles à l’avenir pour l’indication NAFLD/NASH. La ligne directrice mentionne quelques substances actives qui font l’objet d’études d’homologation de phase III [1] : L’acide obéticholique, le resmetirome (agoniste sélectif du récepteur β de l’hormone thyroïdienne), l’aramchol (conjugué d’acide gras et d’acide gallique qui agit comme un inhibiteur partiel de la stéaroyl-CoA désaturase hépatique), le lanifbranor (agoniste du pan-PPAR), le semaglutide (agoniste du récepteur GLP1) et la bélapectine (inhibiteur de la galectine-3).

Littérature :

1. Roeb E, et al : Mise à jour du guide S2k sur la stéatose hépatique non alcoolique de la Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques (DGVS) avril 2022 – Numéro de registre AWMF : 021-025.
2. Tacke F, Roeb E, Canbay A : Les principales nouveautés de la mise à jour du guide S2k sur la stéatose hépatique non alcoolique de la DGVS. Z Gastroenterol 2022 ; 60 : 1-3.
3. Dulai PS, et al : Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease : Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017 ; 65 : 1557-1565.
4. Kanwal F, et al : Risk of Hepatocellular Cancer in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2018 ; 155 : 1828-1837.
5. Wongjarupong N, et al : Non-alcoholic fatty liver disease as a risk factor for cholangiocarcinoma : a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology 2017 ; 17 : 149-156.
6. Ligne directrice S3 Diagnostic et traitement du carcinome hépatocellulaire et du carcinome biliaire. Août 2023 – Numéro de registre AWMF : 032-053 OL
7. Vieira Barbosa J, Lai M : Nonalcoholic Fatty Liver Disease Screening in Type 2 Diabetes Mellitus Patients in the Primary Care Setting. Hepatol Commun 2020 ; 5(2) : 158-167.
8. McGlynn KA, Petrick JL, London WT : Épidémiologie mondiale du carcinome hépatocellulaire : un accent sur la variabilité démographique et régionale. Clin Liver Dis 2015 ; 19 : 223-238.
9. Newsome PN, et al : A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med 2021 ; 384 (12) : 1113-1124.
10. Aminian A, et al : Association of Bariatric Surgery With Major Adverse Liver and Cardiovascular Outcomes in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Steatohepatitis. JAMA 2021 ; 326 (20) : 2031-2042.
11. Younossi ZM, Corey KE, Lim JK : AGA Clinical Practice Update on Lifestyle Modification Using Diet and Exercise to Achieve Weight Loss in the Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease : Expert Review. Gastroenterology 2021 ; 160 (3) : 912-918.
12. Université médicale de Graz : NAFLD, maladie du foie gras non alcoolique, https://gastroenterologie.medunigraz.at/forschung/leberversagen/nafld,(dernière consultation 12.06.2024).