La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la causa predominante de enfermedad hepática crónica. La puntuación FIB-4 puede utilizarse para identificar a los pacientes de riesgo con HGNA y, en caso necesario, derivarlos para una evaluación hepatológica más exhaustiva. Se trata de un método de cribado sencillo y rentable adecuado para el ámbito de la atención primaria.
[1,2]Aunque no se puede recomendar el cribado de la población general para detectar el HGNA, se aconseja examinar a los pacientes de riesgo -especialmente los que padecen diabetes de tipo 2, síndrome metabólico, IMC >30 kg/m² o hipertensión arterial- para detectar la presencia de HGNA, sobre todo si hay transaminasas elevadas . En la gran mayoría de los casos (aprox. el 90%), la HGNA se desarrolla sobre la base de un síndrome metabólico. Los pacientes con NAFLD suelen tener obesidad central y otros componentes de un síndrome metabólico. Debido a las graves consecuencias de la fibrosis hepática progresiva y a la frecuencia de la HGNA, es de gran importancia disponer de un método de cribado que tenga sentido desde el punto de vista económico y sea fácil de aplicar.El riesgo de carcinoma aumenta con la fibrosis avanzada
El grado de desarrollo de la fibrosis hepática es el factor de riesgo más importante para la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la HGNA. [1–3]Una mayor remodelación estructural del tejido hepático puede conducir al desarrollo de fibrosis hepática o cirrosis, cuyo estadio es decisivo para el pronóstico . [4–6]Debido al mayor riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) y, con menor frecuencia, de colangiocarcinoma intrahepático, se recomienda el cribado periódico de la HGNA con fibrosis avanzada según la actual directriz s2k . La puntuación FIB-4 es una puntuación de cribado no invasiva que se utiliza para identificar constelaciones de riesgo (fibrosis hepática avanzada). Se trata de un método sencillo y rentable basado en parámetros de laboratorio estándar. La puntuación FIB-4 puede calcularse automáticamente a partir de los datos de laboratorio rutinarios ALAT, ASAT y trombocitos. Debido a su facilidad de aplicación, es una herramienta adecuada para identificar a los pacientes de riesgo con HGNA en atención primaria. Así se subraya en la versión actual de la directriz S2k sobre HGNA [1]. Si a la HGNA se le añaden características inflamatorias, puede desarrollarse una esteatohepatitis (EHNA, esteatohepatitis no alcohólica). La EHNA es uno de los principales factores etiológicos del CHC y la latencia del diagnóstico es un factor de relevancia pronóstica [7]. Se recomienda que los pacientes con cirrosis hepática se sometan cada 6 meses a un cribado por imagen para detectar el carcinoma en un estadio tratable [8].
Tratar enfermedades subyacentes o comorbilidades
Actualmente no hay ningún medicamento autorizado para la indicación NAFLD. Sin embargo, existen fármacos aprobados para numerosas enfermedades concomitantes típicas de la NAFLD -como la diabetes de tipo 2, la obesidad o los trastornos lipometabólicos-, algunos de los cuales tienen efectos favorables sobre la NAFLD. Por lo tanto, pueden darse recomendaciones claras de fármacos para la HGNA en función de las comorbilidades y los estadios de fibrosis. Por ejemplo, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP1) han demostrado tener efectos favorables sobre la NAFLD en pacientes con diabetes de tipo 2 (en combinación con metformina) u obesidad (como monoterapia) [9]. [10]En la obesidad, la cirugía bariátrica también ha mostrado efectos favorables a largo plazo sobre la morbilidad y la mortalidad tanto hepática como extrahepática en la NAFLD . Sin embargo, la directriz señala que la cirugía metabólica no debe realizarse en pacientes obesos con HGNA con cirrosis descompensada y/o hipertensión portal [1].
La modificación del estilo de vida como componente importante
Las recomendaciones sobre el estilo de vida se propagan en la directriz actual sobre la HGNA como una base importante para cualquier tratamiento de la HGNA. Las recomendaciones específicas para NAFLD/NASH incluyen [1,2,11]
- Normalización del peso: los pacientes con HGNA obesos o con sobrepeso deben reducir su peso al menos un 5% (incluso un 10% para mejorar la fibrosis), preferiblemente mediante una dieta hipocalórica.
- Recomendaciones dietéticas: favorecer una dieta mediterránea, evitar las bebidas azucaradas (especialmente las que contienen fructosa), los dulces y los aperitivos, favorecer las dietas bajas en carbohidratos y ricas en proteínas, reducir o abandonar el consumo de alcohol, se recomienda el consumo de café
- Actividad física: al menos 3 horas de ejercicio aeróbico a la semana
Queda por ver si en el futuro también habrá opciones de tratamiento farmacológico para la indicación NAFLD/NASH. La directriz enumera una serie de sustancias activas que se están investigando en estudios de autorización de fase III [1]: Ácido obeticólico, resmetirome (agonista selectivo del receptor-β de la hormona tiroidea), aramchol (conjugado de ácido graso y ácido biliar que actúa como inhibidor parcial de la estearoil-CoA desaturasa hepática), lanifbranor (agonista pan-PPAR), semaglutida (agonista del receptor GLP1) y belapectina (inhibidor de la galectina-3).
Literatura:
- Roeb E, et al: Directriz S2k actualizada sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) de abril de 2022 – Número de registro AWMF: 021-025.
- Tacke F, Roeb E, Canbay A: Las innovaciones más importantes de la directriz S2k actualizada sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico de la DGVS. Z Gastroenterol 2022; 60: 1-3.
- Dulai PS, et al.: Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017; 65: 1557–1565.
- Kanwal F, et al: Riesgo de cáncer hepatocelular en pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico. Gastroenterología 2018; 155: 1828-1837.
- Wongjarupong N, et al: Enfermedad del hígado graso no alcohólico como factor de riesgo de colangiocarcinoma: una revisión sistemática y metaanálisis. BMC Gastroenterología 2017; 17: 149-156.
- Directriz S3 Diagnóstico y terapia del carcinoma hepatocelular y el carcinoma biliar. Agosto de 2023 – Número de registro AWMF: 032-053 OL
- Vieira Barbosa J, Lai M: Detección de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el ámbito de la atención primaria. Hepatol Commun 2020; 5(2): 158-167.
- McGlynn KA, Petrick JL, London WT: Epidemiología mundial del carcinoma hepatocelular: énfasis en la variabilidad demográfica y regional. Clin Liver Dis 2015; 19: 223-238.
- Newsome PN, et al: Ensayo controlado con placebo de semaglutida subcutánea en la esteatohepatitis no alcohólica. N Engl J Med 2021; 384 (12): 1113-1124.
- Aminian A, et al: Association of Bariatric Surgery With Major Adverse Liver and Cardiovascular Outcomes in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Steatohepatitis. JAMA 2021; 326 (20): 2031-2042.
- Younossi ZM, Corey KE, Lim JK: AGA Clinical Practice Update on Lifestyle Modification Using Diet and Exercise to Achieve Weight Loss in the Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Expert Review. Gastroenterología 2021; 160 (3): 912-918.
- Universidad Médica de Graz: NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, https://gastroenterologie.medunigraz.at/forschung/leberversagen/nafld,(última consulta: 12 de junio de 2024).