Rastreie os doentes de risco para a NAFLD

A doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD) é a causa predominante da doença hepática crónica. A pontuação FIB-4 pode ser utilizada para identificar doentes em risco com NAFLD e, se necessário, encaminhá-los para uma avaliação hepatológica mais aprofundada. Trata-se de um método de rastreio simples e económico, adequado ao contexto dos cuidados primários.

[1,2]Embora não se possa recomendar o rastreio da NAFLD na população em geral, aconselha-se o rastreio de doentes em risco – especialmente os que têm diabetes tipo 2, síndrome metabólica, IMC >30 kg/m² ou hipertensão arterial – para detetar a presença de NAFLD, especialmente se estiverem presentes transaminases elevadas . Na grande maioria dos casos (cerca de 90%), a NAFLD desenvolve-se com base numa síndrome metabólica. Os doentes com NAFLD têm normalmente obesidade central e outros componentes de uma síndrome metabólica. Devido às graves consequências da fibrose hepática progressiva e à frequência da NAFLD, é de grande importância um método de rastreio que faça sentido do ponto de vista económico e seja fácil de implementar.

O risco de carcinoma aumenta com a fibrose avançada

A extensão do desenvolvimento de fibrose hepática é o fator de risco mais importante para a morbilidade e mortalidade relacionadas com a NAFLD. [1–3]A continuação da remodelação estrutural do tecido hepático pode levar ao desenvolvimento de fibrose hepática ou cirrose, cujo estádio é decisivo para o prognóstico . [4–6]Devido ao risco acrescido de carcinoma hepatocelular (CHC) e, menos frequentemente, de colangiocarcinoma intra-hepático, recomenda-se o rastreio regular da NAFLD com fibrose avançada, de acordo com a atual diretriz s2k . A pontuação FIB-4 é uma pontuação de rastreio não invasiva que é utilizada para identificar constelações de risco (fibrose hepática avançada). Trata-se de um método simples e económico baseado em parâmetros laboratoriais normalizados. A pontuação FIB-4 pode ser calculada automaticamente a partir dos dados laboratoriais de rotina ALAT, ASAT e trombócitos. Devido à sua facilidade de implementação, é um instrumento adequado para identificar doentes em risco com NAFLD nos cuidados primários. Este facto é sublinhado na versão atual das directrizes S2k sobre a NAFLD [1]. Se à NAFLD forem adicionadas características inflamatórias, pode desenvolver-se esteato-hepatite (NASH, esteato-hepatite não alcoólica). A EHNA é um dos principais factores etiológicos do CHC e a latência do diagnóstico é um fator prognóstico relevante [7]. Recomenda-se que os doentes com cirrose hepática sejam submetidos a um rastreio de 6 em 6 meses, utilizando exames de imagem para detetar o carcinoma numa fase tratável [8].

Trate doenças subjacentes ou comorbilidades

Não existe atualmente nenhum medicamento autorizado para a indicação NAFLD. No entanto, existem medicamentos aprovados para numerosas doenças concomitantes típicas da NAFLD – como a diabetes de tipo 2, a obesidade, as perturbações lipometabólicas – alguns dos quais têm efeitos favoráveis na NAFLD. Por conseguinte, podem ser dadas recomendações claras de medicamentos para a NAFLD em função das comorbilidades e dos estádios de fibrose. Por exemplo, os agonistas dos receptores do péptido 1 semelhante ao glucagon (GLP1) demonstraram ter efeitos favoráveis na NAFLD em doentes com diabetes tipo 2 (em combinação com metformina) ou obesidade (como monoterapia) [9]. [10]No caso da obesidade, a cirurgia bariátrica demonstrou igualmente efeitos favoráveis a longo prazo na morbilidade e mortalidade associadas ao fígado e extra-hepáticas na NAFLD . No entanto, a diretriz salienta que a cirurgia metabólica não deve ser realizada em doentes obesos com NAFLD com cirrose descompensada e/ou hipertensão portal [1].

Modificação do estilo de vida como um componente importante

As recomendações sobre o estilo de vida são propagadas na atual diretriz sobre a NAFLD como uma base importante para qualquer tratamento da NAFLD. As recomendações específicas para a NAFLD/NASH incluem [1,2,11]

Normalização do peso: os doentes com excesso de peso ou obesos com DHGNA devem reduzir o seu peso em pelo menos 5% (mesmo em 10% para melhorar a fibrose), de preferência através de uma dieta hipocalórica
Recomendações dietéticas: privilegie uma dieta mediterrânica, evite bebidas açucaradas (especialmente as que contêm frutose), doces e snacks, privilegie dietas pobres em hidratos de carbono e ricas em proteínas, reduza ou deixe de consumir álcool, recomenda-se o consumo de café
Atividade física: pelo menos 3 horas de exercício aeróbico por semana

Resta saber se, no futuro, haverá também opções de terapia medicamentosa para a indicação NAFLD/NASH. A diretriz menciona várias substâncias activas que estão a ser investigadas em estudos de autorização de fase III [1]: Ácido obeticólico, resmetirome (agonista seletivo do recetor-β da hormona tiroideia), aramchol (conjugado ácido gordo-ácido biliar que actua como inibidor parcial da estearoil-CoA dessaturase hepática), lanifbranor (agonista pan-PPAR), semaglutide (agonista do recetor GLP1) e belapectina (inibidor da galectina-3).

Literatura:

Roeb E, et al: Updated S2k guideline non-alcoholic fatty liver disease of the German Society of Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) April 2022 – AWMF registry number: 021-025.
Tacke F, Roeb E, Canbay A: As inovações mais importantes na diretriz S2k actualizada sobre doença hepática gorda não alcoólica da DGVS. Z Gastroenterol 2022; 60: 1-3.
Dulai PS, et al.: Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017; 65: 1557–1565.
Kanwal F, et al: Risco de cancro hepatocelular em doentes com doença hepática gorda não alcoólica. Gastroenterologia 2018; 155: 1828-1837.
Wongjarupong N, et al: Doença hepática gordurosa não alcoólica como fator de risco para colangiocarcinoma: uma revisão sistemática e meta-análise. BMC Gastroenterology 2017; 17: 149-156.
Diretriz S3 Diagnóstico e terapêutica do carcinoma hepatocelular e do carcinoma biliar. agosto de 2023 – Número de registo AWMF: 032-053 OL
Vieira Barbosa J, Lai M: Rastreio de doenças hepáticas não-alcoólicas em doentes com Diabetes Mellitus Tipo 2 no contexto dos cuidados primários. Hepatol Commun 2020; 5(2): 158-167.
McGlynn KA, Petrick JL, London WT: Global epidemiology of hepatocellular carcinoma: an emphasis on demographic and regional variability (Epidemiologia global do carcinoma hepatocelular: ênfase na variabilidade demográfica e regional). Clin Liver Dis 2015; 19: 223-238.
Newsome PN, et al: Um ensaio controlado por placebo de semaglutide subcutâneo em esteatohepatite não alcoólica. N Engl J Med 2021; 384 (12): 1113-1124.
Aminian A, et al: Association of Bariatric Surgery With Major Adverse Liver and Cardiovascular Outcomes in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Steatohepatitis. JAMA 2021; 326 (20): 2031-2042.
Younossi ZM, Corey KE, Lim JK: Atualização da Prática Clínica da AGA sobre a Modificação do Estilo de Vida Utilizando Dieta e Exercício para Obter Perda de Peso na Gestão da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica: Revisão de Especialistas. Gastroenterology 2021; 160 (3): 912-918.
Universidade Médica de Graz: NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, https://gastroenterologie.medunigraz.at/forschung/leberversagen/nafld,(último acesso em 12 de junho de 2024).