O espetro de possíveis causas de dispneia é vasto. Para além da radiografia em dois planos, a tomografia computorizada de alta resolução (HR-CT) e a angio-TC são procedimentos de imagem disponíveis para a localização diagnóstica, que permitem visualizar as estruturas em pormenor e determinar os parâmetros funcionais. Um dos métodos mais recentes no campo da ecografia pulmonar é o diagnóstico de linha B.
A dispneia é um dos principais sintomas dos doentes com doença pulmonar [2]. Dependendo do indivíduo, são feitas declarações muito diferentes sobre a dificuldade em respirar. O diagnóstico pode ser muito difícil; não existem parâmetros objectivos para quantificar a dispneia. Os resultados dos testes de função pulmonar muitas vezes não se correlacionam com a perceção subjectiva da restrição respiratória. Os métodos de exame imagiológico podem ser utilizados para diagnosticar as alterações morfológicas correspondentes e para avaliar o sucesso de uma terapia. Os artigos seguintes centrar-se-ão no diagnóstico imagiológico diferencial da dispneia e nos vários quadros clínicos.
A asma, a DPOC, as doenças pulmonares intersticiais e a disfunção do miocárdio são os principais responsáveis pela dispneia aguda. De repente ou no espaço de algumas horas, pode ocorrer uma alteração do estado geral, com risco de vida, devido à restrição da ventilação. [3,4]A causa da dispneia deve, portanto, ser identificada e tratada imediatamente. A DPOC é responsável por 25% das causas, a pneumonia por 13% e, notavelmente, a sépsis por 18%. A taxa de letalidade desta sintomatologia em doentes hospitalizados é indicada como sendo de 9% e parece ser elevada.
A dispneia descreve, portanto, uma sensação subjectiva de falta de ar ou de dificuldade em respirar. O doente tem a sensação de não estar a receber ar suficiente. Os sinais exteriores de dispneia podem ser uma respiração superficial e rápida ou uma respiração acentuadamente profunda [1].
A dispneia pode ser classificada funcionalmente de acordo com a Tabela 1 . O diagnóstico diferencial da dispneia abrange um vasto espetro de doenças. O quadro 2 dá-lhe uma visão geral.
Após a realização da história clínica e do exame clínico, são normalmente necessários outros passos de diagnóstico para verificar as causas da dispneia, de modo a confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento adequado (Visão Geral 1).
Diagnóstico por imagem
A imagiologia de raios X em dois planos é um procedimento de diagnóstico padrão em pneumologia. As patologias do pulmão podem ser visualizadas a partir de uma determinada dimensão. A introdução da tomografia computorizada (TC) há cerca de 40 anos proporcionou uma visão muito melhor do parênquima pulmonar e das estruturas das vias aéreas, e o sistema vascular pulmonar e o mediastino também puderam ser melhor avaliados. Dificilmente outro campo de diagnóstico na medicina registou um desenvolvimento tão rápido como a imagiologia torácica. Com a melhoria da resolução, a exposição à radiação diminuiu e as novas tecnologias tornaram possível a realização de diagnósticos funcionais para além da descrição puramente descritiva das estruturas anatómicas. Com o desenvolvimento da ressonância magnética (MRI), tornou-se disponível um método adicional que criou novas possibilidades de visualização, particularmente na área da interação coração-pulmão.
Ao mesmo tempo que a tecnologia melhorava enormemente, a disponibilidade de aparelhos de TAC e de RMN aumentava e o preço dos exames individuais diminuía. Um exame especializado para determinadas questões tornou-se cada vez mais um exame padrão para todas as formas de doenças pulmonares agudas e crónicas. O rastreio do cancro do pulmão com TAC de baixa dose será provavelmente autorizado nos próximos anos. Os dados disponíveis de grandes estudos clínicos confirmam os benefícios com riscos e custos justificáveis. O diagnóstico de coração redondo pode ser combinado com o diagnóstico de enfisema e o rastreio de CHD (calcificação coronária) num único exame, o que aumenta significativamente o efeito positivo.
As doenças pulmonares parenquimatosas difusas estão a tornar-se cada vez mais o foco da pneumologia. O número de diagnósticos diferenciais é elevado. Atualmente, a tomografia computorizada de alta resolução (HR-CT) permite um diagnóstico claro de várias doenças pulmonares intersticiais, enquanto que para outras é inovadora em termos de diagnóstico num contexto interdisciplinar com a clínica e a patologia. O sistema vascular pulmonar foi, de certa forma, o parente pobre do exame radiológico do tórax. Numerosos sinais radiológicos e sobretudo tomográficos indicam um aumento da pressão arterial pulmonar ou da pressão venosa pulmonar. A Angio-TC e a RMN podem agora ser utilizadas para visualizar as estruturas em pormenor e determinar parâmetros funcionais.
Os exames de radiografia do tórax em crianças e adolescentes requerem uma indicação cuidadosa devido à exposição à radiação. Atualmente, existem muitas formas de utilizar a tecnologia de raios X com uma dose de radiação reduzida [6].
A ressonância magnética tem apenas uma indicação limitada para o diagnóstico pulmonar e não é um método de diagnóstico primário. A vantagem anterior da imagiologia multiplanar de alterações patológicas foi relativizada com os modernos scanners de TC multislice [7].
O diagnóstico da linha B é um novo método na ecografia pulmonar e no diagnóstico diferencial da dispneia [8]. Existe uma estreita correlação entre a congestão venosa pulmonar e as colecções de líquido intersticial em que ocorrem as linhas B. A deteção bilateral em pelo menos 2 regiões e mais de três linhas B por janela acústica permite diagnosticar a congestão pulmonar com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 92%. A gravidade do congestionamento está correlacionada com o número de linhas B e com a mortalidade. Em comparação com uma radiografia do tórax, esta técnica de exame pode ser efectuada rapidamente e sem exposição à radiação. A deteção do deslizamento do pulmão, das linhas B ou do pulso pulmonar exclui um pneumotórax no local examinado com uma probabilidade muito elevada (sensibilidade >99%)! Por conseguinte, o diagnóstico de pneumotórax também pode ser efectuado com recurso à ecografia, com uma sensibilidade de 86-97%.
Estudo de caso
São apresentadas como exemplos várias doenças pulmonares, que são tratadas separadamente e em pormenor nos artigos seguintes com exemplos ilustrativos.
O exemplo de caso 1 mostra uma radiografia ao tórax de uma doente obesa de 68 anos de idade que se queixou de falta de ar crescente em poucos dias. O diagnóstico por raios X confirmou a suspeita clínica e o teste corona positivo. O tratamento intensivo em regime de internamento que foi imediatamente iniciado não conseguiu evitar a morte do doente ao fim de 3 dias.
O caso 2 demonstra a infeção por Covid-19 de um homem de 57 anos, confirmada por tomografia computorizada. Também neste caso, o quadro clínico caracterizava-se por uma dispneia considerável e febre.
O caso 3 mostra um grande tumor maligno do pulmão dorsal direito com uma ampla infiltração pleural e numerosas metástases ipsilaterais. Semanas de tosse, fadiga progressiva e dispneia gradualmente desenvolvida levaram a um exame imagiológico.
O exemplo de caso 4 mostra gânglios linfáticos mediastinais e hilares aumentados na sarcoidose numa TAC com contraste. O doente de 36 anos queixava-se de uma vontade crescente de tossir e de falta de ar ao esforço.
Mensagens para levar para casa
- A dispneia é um dos principais sintomas das doenças pulmonares.
- Existe uma grande variedade de diagnósticos diferenciais para a causa da dispneia.
- A evolução clínica dos sintomas é variável.
- Para além dos diagnósticos funcionais clínicos, laboratoriais e instrumentais, os diagnósticos por imagem revestem-se de grande importância.
- O diagnóstico por raios X e, em particular, a tomografia computorizada são os métodos de eleição para a imagiologia das doenças pulmonares.
Literatura:
- Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Dyspnoe,(último acesso em 14/03/2024)
- Mayer LC, Clarenbach C: Dispneia pulmonar. Ther Umsch 2023: 80(6): 251-257.
- Wagner U, Vogelmeier C: Dispneia aguda. Internist (Berl) 2005; 46(9): 965-973.
- Bernhard M, et al: Dispneia aguda. Dtsch Med Wochenschr 2023; 148(5): 253-267.
- Francke S, et al: Causas não cardíacas e não pulmonares de dispneia. Internist (Berl) 2015; 56(8): 900-906.
- Welte T, Costabel U: Imagiologia torácica. Z Pneumologia. 2022; 19: 247-248.
- Burgener FA, et al: Differential diagnostics in MRI. Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nova Iorque: 2002; pp. 452.
- Breitkreutz R, Haunhorst S, Sinnathurai S: Pulmão: Congestão/
Diagnóstico de linha B e pneumotórax como alternativa ou complemento às radiografias convencionais? Rofo 2014; 186 – RK204_2.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(2): 32-34
