Lo spettro delle possibili cause della dispnea è ampio. Oltre alla radiografia su due piani, la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HR-CT) e l’angio-CT sono procedure di imaging disponibili per la localizzazione diagnostica, che consentono di visualizzare le strutture in dettaglio e di determinare i parametri funzionali. Uno dei metodi più recenti nel campo della sonografia polmonare è la diagnostica B-line.
La dispnea è uno dei sintomi principali dei pazienti con malattie polmonari [2]. A seconda dell’individuo, vengono fatte affermazioni molto diverse sulla difficoltà di respirazione. La diagnosi può essere molto impegnativa; non esistono parametri oggettivi per quantificare la dispnea. I risultati dei test di funzionalità polmonare spesso non sono correlati alla percezione soggettiva di una respirazione limitata. I metodi di esame per immagini possono essere utilizzati per diagnosticare i cambiamenti morfologici corrispondenti e per valutare il successo di una terapia. I seguenti articoli si concentreranno sulla diagnosi di imaging differenziale della dispnea e sui vari quadri clinici.
L’asma, la BPCO, le malattie polmonari interstiziali e la disfunzione miocardica sono le principali responsabili della dispnea acuta. Improvvisamente o nel giro di poche ore, si può sviluppare un cambiamento delle condizioni generali pericoloso per la vita, a causa della ventilazione limitata. [3,4]La causa della dispnea deve quindi essere identificata e trattata immediatamente. La BPCO rappresenta il 25% delle cause, la polmonite il 13% e, cosa notevole, la sepsi il 18%. Il tasso di letalità di questa sintomatologia nei pazienti ricoverati è del 9% e sembra essere elevato.
La dispnea descrive quindi una mancanza di respiro o una respirazione difficile percepita soggettivamente. Il paziente ha la sensazione di non ricevere abbastanza aria. I segni esteriori della dispnea possono essere una respirazione superficiale e rapida o una respirazione marcatamente profonda [1].
La dispnea può essere classificata dal punto di vista funzionale secondo la Tabella 1 . La diagnosi differenziale della dispnea copre un ampio spettro di malattie. La Tabella 2 fornisce una panoramica.
Dopo l’anamnesi e l’esame clinico, di solito sono necessarie ulteriori fasi diagnostiche per verificare le cause della dispnea, al fine di confermare la diagnosi e avviare un trattamento appropriato (Panoramica 1).
Imaging diagnostico
La radiografia su due piani è una procedura diagnostica standard in pneumologia. Le patologie del polmone possono essere visualizzate a partire da una certa dimensione. L’introduzione della tomografia computerizzata (TC) circa 40 anni fa ha fornito una visione molto migliore del parenchima polmonare e delle strutture delle vie aeree, e anche il sistema vascolare polmonare e il mediastino hanno potuto essere valutati meglio. Quasi nessun altro campo diagnostico della medicina ha visto uno sviluppo così rapido come l’imaging toracico. Con il miglioramento della risoluzione, l’esposizione alle radiazioni è diminuita e le nuove tecnologie hanno reso possibile l’esecuzione di diagnosi funzionali oltre alla descrizione puramente descrittiva delle strutture anatomiche. Con l’ulteriore sviluppo della risonanza magnetica (MRI), è diventato disponibile un ulteriore metodo che ha creato nuove possibilità di visualizzazione, in particolare nell’area dell’interazione cuore-polmoni.
Contemporaneamente all’enorme miglioramento della tecnologia, la disponibilità di macchine per la TAC e la risonanza magnetica è migliorata e il prezzo degli esami individuali è diminuito. Una visita specialistica per alcune problematiche è diventata sempre più una visita standard per tutte le forme di malattie polmonari acute e croniche. Lo screening del cancro al polmone con la TAC a basso dosaggio sarà probabilmente autorizzato nei prossimi anni. I dati disponibili da ampi studi clinici confermano i benefici con rischi e costi giustificabili. La diagnostica del cuore rotondo può essere combinata con la diagnostica dell’enfisema e lo screening CHD (calcificazione coronarica) in un unico esame, il che aumenta notevolmente l’effetto positivo.
Le malattie polmonari parenchimali diffuse sono sempre più al centro dell’attenzione della pneumologia. Il numero di diagnosi differenziali è elevato. Oggi, la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HR-CT) permette di fare una diagnosi chiara per diverse malattie polmonari interstiziali, mentre per altre è diagnosticamente innovativa in un contesto interdisciplinare con la clinica e la patologia. Il sistema vascolare polmonare era un po’ il parente povero dell’esame radiografico del torace. Numerosi segni radiografici e soprattutto TC indicano un aumento della pressione arteriosa o venosa polmonare. L’angio-TC e la risonanza magnetica possono ora essere utilizzate per visualizzare le strutture in dettaglio e determinare i parametri funzionali.
Gli esami radiografici del torace nei bambini e negli adolescenti richiedono un’attenta indicazione a causa dell’esposizione alle radiazioni. Oggi esistono molti modi per utilizzare la tecnologia a raggi X con una dose di radiazioni ridotta [6].
La risonanza magnetica ha solo un’indicazione limitata per la diagnostica polmonare e non è un metodo diagnostico primario. Il precedente vantaggio dell’imaging multiplanare dei cambiamenti patologici è stato relativizzato con i moderni scanner TC multislice [7].
La diagnostica della linea B è un nuovo metodo nella sonografia polmonare e nella diagnosi differenziale della dispnea [8]. Esiste una stretta correlazione tra la congestione venosa polmonare e le raccolte di fluido interstiziale, in cui si verificano le linee B. Il rilevamento bilaterale in almeno 2 regioni e più di tre linee B per finestra acustica consente di diagnosticare la congestione polmonare con una sensibilità del 100% e una specificità del 92%. La gravità della congestione è correlata al numero di linee B e alla mortalità. Rispetto alla radiografia del torace, questa tecnica di esame può essere eseguita rapidamente e senza esposizione alle radiazioni. Il rilevamento dello scorrimento polmonare, delle linee B o dell’impulso polmonare esclude uno pneumotorace nel sito esaminato con una probabilità molto elevata (sensibilità >99%)! La diagnosi di pneumotorace può quindi essere fatta anche con gli ultrasuoni, con una sensibilità dell’86-97%.
Caso di studio
Vengono presentate come esempi diverse malattie polmonari, che sono trattate separatamente e in dettaglio negli articoli seguenti con esempi illustrativi.
L’esempio di caso 1 mostra una radiografia del torace di una paziente obesa di 68 anni che ha lamentato una crescente mancanza di respiro nel giro di pochi giorni. La diagnostica radiografica ha confermato il sospetto clinico e il test corona positivo. Il trattamento ospedaliero intensivo che è stato immediatamente avviato non ha potuto evitare che il paziente morisse dopo 3 giorni.
Il caso 2 mostra l’infezione da Covid-19 di un uomo di 57 anni, confermata dalla tomografia computerizzata. Anche in questo caso, il quadro clinico era caratterizzato da una notevole dispnea e febbre.
Il caso 3 mostra un grande tumore maligno del polmone dorsale destro, con un’ampia infiltrazione pleurica e numerose metastasi omolaterali. Settimane di tosse, affaticamento progressivo e sviluppo graduale della dispnea hanno portato a un esame di diagnostica per immagini.
L’esempio di caso 4 mostra l’ingrossamento dei linfonodi mediastinici e ilari nella sarcoidosi in una TAC con contrasto. La paziente di 36 anni si è lamentata di un crescente stimolo alla tosse e di mancanza di respiro durante lo sforzo.
Messaggi da portare a casa
- La dispnea è uno dei sintomi principali delle malattie polmonari.
- Esiste un’ampia gamma di diagnosi differenziali per la causa della dispnea.
- Il decorso clinico dei sintomi è variabile.
- Oltre alla diagnostica funzionale clinica, di laboratorio e strumentale, la diagnostica per immagini è di grande importanza.
- La diagnostica a raggi X e in particolare la tomografia computerizzata sono i metodi di scelta per l’imaging delle malattie polmonari.
Letteratura:
- Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Dyspnoe,(ultimo accesso, 14/03/2024)
- Mayer LC, Clarenbach C: Dispnea polmonare. Ther Umsch 2023: 80(6): 251-257.
- Wagner U, Vogelmeier C: Dispnea acuta. Internist (Berl) 2005; 46(9): 965-973.
- Bernhard M, et al: Dispnea acuta. Dtsch Med Wochenschr 2023; 148(5): 253-267.
- Francke S, et al: Cause non cardiache e non polmonari di dispnea. Internist (Berl) 2015; 56(8): 900-906.
- Welte T, Costabel U: Imaging toracico. Z Pneumologia. 2022; 19: 247-248.
- Burgener FA, et al: Diagnostica differenziale nella risonanza magnetica. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York: 2002; pp. 452.
- Breitkreutz R, Haunhorst S, Sinnathurai S: Polmone: Congestione/…
Diagnostica della linea B e pneumotorace come alternativa o integrazione alle radiografie convenzionali? Rofo 2014; 186 – RK204_2.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2024; 6(2): 32-34
