Le niveau psychosocial joue un rôle important dans la réussite du traitement de la dermatite atopique. En ce qui concerne le traitement anti-inflammatoire, le fait d’aborder la peur du traitement est un facteur important. Les corticostéroïdes topiques et les inhibiteurs de la calcineurine peuvent tous deux être utilisés sans risque. Pour les formes plus sévères, l’indication d’une thérapie systémique doit être envisagée. Aujourd’hui, le dupilumab est un médicament biologique très efficace et sûr pour les enfants atteints de dermatite atopique.
“Cette maladie n’est pas censée et ne doit pas être chronique et, en fin de compte, elle est en fait facile à traiter à tous les niveaux”, a souligné le PD Dr Lisa Weibel, médecin-chef du Centre de dermatologie pédiatrique, Hôpital universitaire pour enfants de Zurich [1]. Il existe de nombreuses incertitudes quant à l’utilisation de crèmes à base de cortisone dans la dermatite atopique (DA). Souvent, par peur des effets secondaires ou en raison d’autres préoccupations, on essaie de retarder l’utilisation de la cortisone le plus longtemps possible. Or, on sait aujourd’hui qu’un traitement retardé augmente les dommages causés à la peau atopique. “Mais nous avons aussi appris que les immunomodulateurs topiques sont absolument ‘sûrs’ et qu’ils ont une bonne place dans le traitement de l’eczéma léger et modéré. Et nous savons aujourd’hui qu’il existe des thérapies systémiques modernes qui ciblent les molécules liées à la maladie, de sorte que les cas graves peuvent aujourd’hui être traités très efficacement”, explique le Dr Weibel [1]. Les démangeaisons associées à la DA n’ont pas seulement un effet négatif sur la peau, mais les démangeaisons nocturnes entraînent également un manque de sommeil chronique chez de nombreuses personnes souffrant de dermatite atopique. L’oratrice a déclaré qu’il était très encourageant de constater que pour les formes sévères de la MA, un traitement biologique utilisable dès le plus jeune âge, le dupilumab (Dupixent®), était désormais disponible en tant que traitement systémique [1].
| Pour éviter la chronicité et d’autres manifestations atopiques, il faut commencer le traitement dès le plus jeune âge en cas de symptômes correspondants, selon le Dr Weibel [1]. L’intervenante a illustré son propos par l’étude de cas suivante : Un nourrisson de six mois présentait un eczéma prononcé avec une forte atteinte de la tête [1]. Le nourrisson avait déjà perdu 1 kg de poids corporel et sa croissance stagnait. En outre, les examens de laboratoire ont révélé une éosinophilie sanguine très prononcée. Un schéma thérapeutique comprenant des bains réguliers et de la mométasone triple dilution suivie de tacrolimus a permis la guérison de l’eczéma, mais aussi de l’état général. “Au bout de dix jours, l’éosinophilie sanguine a disparu”, a déclaré le Dr Weibel. En outre, le nourrisson a repris du poids à l’âge de sept mois. “Le trouble de la croissance s’est complètement normalisé”, a résumé l’intervenante [1]. Il s’agit d’un exemple frappant de la manière dont un eczéma sévère peut affecter l’état général et de l’efficacité d’un traitement adéquat [1]. Si l’eczéma s’accompagne d’un trouble de la croissance, il convient, le cas échéant, de rechercher des maladies génétiques/immunologiques parallèlement à un traitement AD adéquat. C’est ce qui a été fait dans le cas décrit. |
L’évolution de la MA varie d’une personne à l’autre, mais certains schémas sont fréquemment rencontrés dans la pratique clinique quotidienne. Le Dr Weibel et Corinne Brunner, infirmière experte APN, également du Centre Peau d’Enfant de l’Hôpital pour enfants de Zurich, ont présenté quelques cas classiques de patients atteints de la MA qui ont été envoyés à l’Hôpital pour enfants de Zurich pour y être traités [1].
Le nourrisson non traité
Un patient qui présentait des symptômes eczémateux depuis l’âge de deux mois a souffert d’un eczéma généralisé, de démangeaisons et d’insomnies associées à l’âge de quatre mois. Il a été régulièrement baigné et enduit de crème, mais les symptômes ne s’étaient pas améliorés pour autant. Comme l’a expliqué M. Brunner, on utilisait toujours de nouvelles lotions pour le corps, mais pas de traitement local, et on se disait que les symptômes s’amélioraient probablement avec l’âge [1]. La peur de la thérapie de la part des parents a été un facteur important. La conférencière a démontré qu’il était possible de faire autrement en présentant une petite fille de 8 mois qui souffrait d’eczéma depuis l’âge de 2 mois. Dans le cadre du traitement prescrit par l’hôpital pour enfants de Zurich, un traitement intensif a été mis en place avec l’application régulière sur de grandes surfaces d’Elocom® mélangé à du Dexeryl® (dans un rapport 1:2) [1,2]. On est ensuite passé à un traitement d’entretien ; les jours sans cortisone, on utilisait la crème Elidel® [2]. Et cet inhibiteur topique de la calcineurine a également été utilisé sur le visage [2]. Le suivi a montré une guérison de l’état de la peau au bout de huit semaines. Dans des cas comme celui-ci, des mesures proactives précoces, un traitement suffisamment efficace (c’est-à-dire un stéroïde puissant au lieu d’une hydrocortisone) et un traitement d’entretien ultérieur se sont avérés efficaces pour un traitement réussi, a expliqué Brunner [1].
Le patient chronicisé et sous-traité
Comme exemple d’une longue errance, Brunner a cité un garçon de 6 ans qui présentait de l’eczéma depuis l’âge de 3 mois, qui avait subi un vaste examen allergologique ainsi que plusieurs tentatives de traitement, dont la luminothérapie et un séjour dans une clinique d’altitude [1]. Elle a également eu recours à la cortisone systémique et topique, mais l’eczéma n’a jamais vraiment disparu. “Il passait des nuits blanches à cause des démangeaisons”, a rapporté Brunner [1]. Lorsqu’il s’est présenté à l’hôpital pour enfants, il présentait une atteinte de tout le corps et des zones eczémateuses avec des foyers de bactéries. Un traitement à la crème de zinc et l’utilisation ponctuelle de la crème Advantan® ne se sont pas révélés efficaces. Après l’hospitalisation de l’enfant, un traitement topique intensif a été mis en place avec des préparations de cortisone diluées et non diluées, appliquées sur les zones chroniques. Un traitement d’entretien à plus long terme (sur une période de 1 à 2 ans) a ensuite été mis en place. Le cas a pu être clôturé avec succès à l’hôpital pour enfants il y a deux ans. Il est important, dans les cas chroniques, d’avoir une équipe de traitement expérimentée et un plan de traitement bien compris. La chronicité de l’eczéma peut entraîner des troubles du sommeil et du comportement ainsi que d’autres séquelles. La plupart du temps, les enfants sont facilement irritables, pleurnichards et anxieux. Mais ce n’est pas seulement pour l’enfant lui-même, mais aussi pour la famille que cette situation est souvent très éprouvante.
Thérapie refusée – que faire ?
Un garçon de 2 ans, qui souffrait d’eczéma, de démangeaisons massives et de troubles du sommeil depuis l’âge de 3 mois, suivait un traitement homéopathique depuis l’âge de 6 mois, mais n’avait jamais reçu de traitement topique anti-inflammatoire [1]. Les stéroïdes topiques ont été refusés par les parents de l’enfant. La première étape de la procédure de traitement de l’Hôpital pour enfants de Zurich a été un entretien avec les parents. Il s’agissait notamment d’aborder les craintes liées à la corticothérapie. Les parents étaient notamment d’avis que la cortisone ne servait à rien, car elle ne faisait que combattre les symptômes sans s’attaquer aux causes. Lors de l’entretien, les parents ont été informés du rationnel du traitement et de la sécurité des corticostéroïdes topiques. Avec le temps, les parents ont cédé et un traitement topique a pu être mis en place, avec de la cortisone diluée et non diluée, associée à l’Elidel®. Crème. Aujourd’hui, à l’âge de 5 ans, le patient n’a pour ainsi dire plus d’eczéma. Dans les cas où les parents refusent une thérapie, la collaboration avec le pédiatre est très importante. Lors de la mise en place du traitement, il convient également de se demander si un setting ambulatoire (par exemple avec le soutien du service de soins à domicile pour enfants) ou une thérapie en milieu hospitalier est approprié. Il est important de procéder à des contrôles précoces et réguliers de l’évolution de la maladie et d’assurer une bonne liaison.
“Dur à cuire” : la thérapie systémique est indiquée
Une patiente de 9 ans, qui souffrait depuis longtemps d’eczéma et qui n’avait pas suffisamment répondu aux tentatives de traitement précédentes, a été hospitalisée [1]. Un traitement local intensif était difficile, car la peau était tellement abîmée que l’application de n’importe quelle crème était douloureuse. Un traitement par ciclosporine orale a été initié ; il était prévu de faire un overlap avec le dupilumab, mais la patiente avait une forte phobie des piqûres, il a donc fallu mettre cela en attente et s’attaquer d’abord à ces craintes. Au bout d’une dizaine de jours, l’état de la peau s’est amélioré, mais l’eczéma et les démangeaisons étaient toujours présents. Avec le temps et sous traitement psychologique de la phobie des seringues, la patiente a accepté un traitement biologique et elle a été traitée avec Dupixent® s.c. 300 mg (Sommaire 1) toutes les quatre semaines ; la ciclosporine a été arrêtée [1,2]. Après environ un an, elle n’avait plus d’eczéma et n’avait pratiquement plus besoin de traitement anti-inflammatoire local. Parallèlement, sa qualité de vie et celle de sa famille se sont nettement améliorées. Dans ce cas, on est resté trop longtemps avec un traitement exclusivement topique et on aurait dû envisager plus tôt une thérapie systémique, a conclu l’oratrice. Heureusement, Dupixent® s’est avéré être un traitement systémique rapide et efficace à long terme [1,2].
Congrès : Journée zurichoise de la peau des enfants
Littérature :
- “Eczéma atopique : pourquoi le traitement fonctionne-t-il souvent si mal ?”, PD Dr. med. L. Weibel ; Corinne Brunner, infirmière experte APN. Journée zurichoise de la peau des enfants, 01.12.2023.
- Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 17.02.2024)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024 ; 34(1) : 35-37 (publié le 21.2.24, ahead of print)
