"Time is brain" - Quelle est la fenêtre temporelle déterminante pour une thrombolyse efficace ?

En cas d’accident vasculaire cérébral ischémique, l’approvisionnement en sang de la zone du cerveau touchée doit être rétabli le plus rapidement possible afin d’éviter des dommages permanents. Idéalement, la thrombolyse intraveineuse doit être effectuée dans les heures qui suivent l’AVC. Comme le montrent les données d’études récentes, il est intéressant de sélectionner les patients par IRM ou scanner de diffusion de la perfusion, même si la fenêtre thérapeutique de 4,5 heures est déjà passée.

Les principales causes d’AVC ischémique sont la macroangiopathie, la microangiopathie et la cardioembolie [1]. Les étiologies moins fréquentes sont les dissections artérielles, les vascularites, les coagulopathies et les maladies hématologiques [2]. La thrombolyse intraveineuse avec l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) est actuellement la seule option thérapeutique médicamenteuse fondée sur des preuves dans l’AVC ischémique aigu et est recommandée par les directives internationales [3]. Toutefois, le bénéfice du traitement par rt-PA intraveineux dépend du temps [4]. “La thrombolyse intraveineuse est le traitement de choix”, déclare le professeur Urs Fischer, médecin-chef et responsable de la neurologie aiguë hospitalière et codirecteur du Stroke Center à l’hôpital de l’Île à Berne [5]. “Les patients et patientes âgés bénéficient également de la thrombolyse”, souligne le conférencier [5,6]. La thrombolyse intraveineuse est sûre et fiable chez la majorité des patients. Un changement de paradigme a eu lieu à cet égard. Alors que l’on était encore très réticent il y a quelques années, on traite aujourd’hui les patients victimes d’un AVC par thrombolyse, sauf en cas de contre-indications claires. L’objectif du traitement est de réduire le niveau de handicap des personnes concernées, a déclaré l’intervenant [5]. Il a été démontré que le rt-PA améliore les résultats fonctionnels à long terme, avec une réduction significative de l’indigence physique après l’AVC [3].

Moment de l’AVC inconnu – sélection des patients par imagerie

Idéalement, le rt-PA avec altéplase (Actilyse®) doit être réalisé dans les 4,5 premières heures après le début d’un symptôme. Ce qui est difficile, c’est lorsque l’AVC survient pendant le sommeil et n’est remarqué qu’au réveil (ce qu’on appelle les “wake-up strokes”) [7]. Dans ce cas, non seulement la fenêtre thérapeutique de 4,5 heures est souvent dépassée, mais le moment exact de la survenue de l’AVC est également inconnu. Cependant, l’étude WAKE-UP a montré que les patients dont le début de l’AVC est inconnu bénéficient également d’une thrombolyse s’ils présentent un profil favorable à l’IRM (le fameux “Diffusion-FLAIR-Mismatch”) [7,8].

EXTEND est la deuxième étude à démontrer l’utilité de l’imagerie moderne pour la sélection des patients en vue d’une thrombolyse. Chez les patients dont l’AVC remonte à plus de 4,5 heures – mais pas plus de 9 heures – le traitement par lyse a été associé à un meilleur résultat clinique [7,9]. Au préalable, une IRM ou une TDM de perfusion-diffusion a été réalisée afin de visualiser l’étendue de l’infarctus ainsi que les tissus à risque (c’est-à-dire les tissus cérébraux supplémentaires menacés et moins bien irrigués). Ces résultats ont été reproduits dans une méta-analyse basée sur les données d’EXTEND et de deux autres études dans lesquelles les patients ont été sélectionnés et randomisés pour recevoir soit l’altéplase, un médicament thrombolytique, soit un placebo, avec une imagerie par scanner ou IRM étendue. Le succès du traitement a été contrôlé après trois mois par des tests fonctionnels. Dans le groupe Lyse, 36% des patients ont obtenu une régression complète ou presque complète des déficits neurologiques, contre 29% dans le groupe placebo [7,10]. Ces résultats montrent que, selon les résultats de l’imagerie avancée, il est intéressant d’initier un traitement par lyse chez les patients ayant subi un AVC ischémique, même si la fenêtre de 4,5 heures a été dépassée, mais la règle “time is brain” reste toujours aussi valable. Le professeur Fischer a souligné que le risque d’hémorragie augmentait avec le temps écoulé depuis l’AVC.

Micro-hémorragies cérébrales : pas nécessairement une contre-indication à la lyse

Les résultats d’une sous-analyse de l’étude WAKE-UP montrent que les microhémorragies cérébrales ne constituent pas une contre-indication fondamentale à la lyse [8,11]. Dans la sous-analyse (n=459), 21,4% avaient au moins un micro-saignement à l’imagerie initiale. 9,8% ont eu exactement une microhémorragie cérébrale, 8,1% de deux à quatre et 3,5% cinq ou plus. La détection de microhémorragies était associée à une augmentation non significative du risque de développer une hémorragie intracérébrale majeure (11,2% vs 4,2%, OR ajusté 2,32 ; p=0,052), mais il n’y avait aucun effet sur le résultat fonctionnel à 90 jours (un score mRS ≤1 avait 45,8% vs 50,7% ; p=0,955) et aucune interaction entre la détection de microhémorragies cérébrales et l’effet thérapeutique de la thrombolyse. Dans l’ensemble, le groupe lyse a eu un résultat fonctionnel significativement meilleur : un score mRS ≤1 a été obtenu chez 54,6% des patients lysés, alors que ce pourcentage n’était que de 44,6% dans le groupe placebo (OR adj. 1,61 ; p=0,022).

Congrès : medArt

Littérature :

Bakraç P : Thérapie de lyse intraveineuse en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Une analyse de la Stroke Unit de la clinique de Biberach. Thèse de doctorat, https://oparu.uni-ulm.de/xmlui, (dernière consultation 30.08.2022)
Grau AJ, et al : Stroke 2001 ; 32 : 2559-2566.
Eissa A, Krass I, Bajorek BV : J Clin Pharm Ther 2012 ; 37 : 399-409.
Fonarow GC, et al : Circulation 2011 ; 123 : 750-758.
“Stroke”, Prof. Dr med. Urs Fischer, medArt 20-24.06.2022.
Emberson J, et al. : Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2014 ; 384(9958) : 1929-1935.
“AVC : nous avons une plus grande fenêtre d’opportunité et plus d’options de traitement”, DGN, 27/09/2019.
Thomalla G, et al : N Engl J Med 2018 ; 379(7) : 611-622.
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Campbell BCV, et al ; Investigateurs EXTEND, ECASS-4, et EPITHET. Lancet 2019 ; 394 (10193) : 139-147.
“La thrombolyse dans les AVC est également efficace dans les microhémorragies cérébrales”, DGN, 29/11/2021.
“Nouvelle ligne directrice entièrement révisée sur le traitement de l’AVC ischémique”, DGN, 21.05.2021.
“S2e Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfall”, numéro de registre AWMF 030-046, version 2021, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-046k_S2e_Akuttherapie-des-ischaemischen-Schlaganfalls_2021-05.pdf, (dernière consultation 30.08.2022).
“Neue Leitlinie der DGN und der DSG zur Sekundärprävention von Schlaganfall”, DGN, 04.07.2022.
Compendium suisse des médicaments, https://compendium.ch, (dernière consultation 30.08.2022)