Le premier jour du cours de révision de Zurich a été consacré à l’actualité de la cardiologie. Quels sont les avantages du traitement d’une carence en fer en cas d’insuffisance cardiaque ? Quand utiliser l’un des trois nouveaux anticoagulants oraux ? Et quelle est la fréquence réelle des syncopes chez les athlètes ? De nouveaux appareils ont également été présentés. Particulièrement original : le défibrillateur qui n’est pas implanté.
Le Dr Christine Gstrein, Aarau, a donné des informations sur l’anémie en cas d’insuffisance cardiaque (IC). Plus de la moitié des patients atteints d’HI sévère présentent une carence en fer – mais pas toujours une anémie. L’intervenante a recommandé de rechercher et éventuellement de traiter une carence en fer chez tout patient présentant une HI récente ou s’aggravant, car la carence en fer est associée à une mortalité accrue, à une baisse des performances et à une moins bonne qualité de vie. L’administration de fer par voie intraveineuse améliore ces paramètres, et il est possible que le risque d’hospitalisation en raison d’une aggravation de l’IH diminue également. La substitution orale du fer est simple et moins coûteuse, mais il existe peu de données sur son efficacité et l’observance des patients est souvent mauvaise en raison des effets secondaires gastro-intestinaux fréquents et de la longue durée du traitement sur plusieurs mois.
Quand choisir un anticoagulant ?
“Les nouveaux anticoagulants oraux ne sont en fait pas si nouveaux que cela”, a déclaré le PD Dr Esther Bächli, Uster. “C’est pourquoi je plaide pour le terme DOAK, c’est-à-dire anticoagulants à action directe, plutôt que l’abréviation NOAK”. Il existe actuellement trois DOAK sur le marché : le rivaroxaban (Xarelto®), le dabigatran (Pradaxa®) et l’apixaban (Eliquis®), qui ont tous été récemment approuvés pour les indications de fibrillation auriculaire et de thrombose veineuse profonde. Plusieurs autres produits, qui seront probablement bientôt autorisés, sont en phase III d’étude. “Je m’attends à ce qu’une dizaine de préparations correspondantes soient disponibles à l’avenir”, a déclaré l’intervenante. Il est donc d’autant plus important de se familiariser avec les nouvelles substances actives et de connaître leurs avantages et inconvénients.
Tous les DOAK disponibles ont une demi-vie d’environ douze heures et agissent pendant environ une journée. Son action est similaire à celle des héparines de bas poids moléculaire. La biodisponibilité est variable, ce dont il faut tenir compte au moment de la prise ; ainsi, le dabigatran a une moins bonne biodisponibilité que le rivaroxaban, qui doit toujours être pris avec un repas. Les interactions sont nombreuses, par exemple avec le vérapamil, l’amiodarone, l’érythromycine, la rifampicine, les préparations à base de millepertuis et certains médicaments oncologiques. Le Dr Bächli a recommandé de renoncer plutôt aux DOAK dans certaines situations et pour certains groupes de patients (grossesse, mauvaise observance, etc.) (tab. 1). Il est important de bien connaître les doses et de les adapter à la fonction rénale et à l’âge des patients. Le rivaroxaban a l’avantage de ne devoir être pris qu’une fois par jour. Aucun antidote n’est actuellement disponible, mais quatre produits sont en cours d’étude et les premiers résultats sont attendus pour la fin de l’année.
Nouveaux périphériques
Les dernières nouvelles concernant les dispositifs ont été présentées par le PD Dr Christian Binggeli, Zurich. Un défibrillateur implantable uniquement sous-cutané (SICD), dont l’électrode est placée au-dessus du sternum, est relativement nouveau sur le marché. Cette évolution est motivée par les complications liées à l’implantation, au remplacement ou à la mise à niveau d’un DAI, qui proviennent généralement des électrodes (infections, perforations, etc.). Le SICD est légèrement plus grand qu’un DAI normal. Les indications sont les mêmes que pour le DAI, mais le SICD ne dispose pas de pacing de bradycardie et n’est pas efficace en cas de tachycardie ventriculaire fréquente. Des complications telles que des infections ou des érosions au-dessus du dispositif se produisent également. La conclusion de l’intervenant : Le SICD fait ce qu’il doit faire (bon effet selon les études), les complications sont modérées, mais il n’a pas d’autres fonctions que celle de “boîte de choc”.
Dans le domaine des pacemakers, deux appareils sans électrodes sont également disponibles sur le marché ou dans les magasins. sur le point d’être approuvé. Ils sont ancrés dans le ventricule droit et sont (théoriquement) faciles à retirer. Pour l’instant, ces dispositifs ne sont pas encore établis en raison des problèmes mécaniques et des complications telles que les perforations.
Certains patients ont besoin d’un défibrillateur, mais l’implantation d’un DAI n’est pas (encore) possible, par exemple chez les patients qui viennent de subir un infarctus du myocarde ou qui souffrent d’une infection systémique. Il existe désormais un défibrillateur qui s’enfile comme un gilet (LifeVest) ; le moniteur a la taille d’un petit sac à main et se porte à la ceinture ou avec une sangle. Il n’y a pas encore d’étude randomisée sur les effets, mais il existe un registre (VEST registry) dont les données sont analysées – les résultats sont attendus pour cette année. L’orateur a également mentionné les deux études IRIS et DINAMIT [1,2]: dans ces études, les patients présentant un risque élevé de mort subite d’origine cardiaque après un infarctus du myocarde se sont vus implanter un DAI. Bien que les ICD aient fonctionné de manière adéquate dans les deux études, cela n’a pas amélioré le taux de survie des patients.
Syncopes chez les athlètes
Les syncopes chez les athlètes sont certes redoutables, mais dans l’ensemble, elles sont plutôt rares, a déclaré le professeur Thomas Allison, MD, Rochester, États-Unis. Dans une étude, seuls 6,2% des sportifs interrogés ont déclaré avoir subi une syncope au cours des cinq dernières années, et parmi ces syncopes, seules 12% étaient liées à l’activité sportive. L’incidence des syncopes au cours de la vie est d’environ 35%, avec deux pics pour les âges de 15-20 ans (surtout les jeunes femmes) et de 75-80 ans. On distingue trois formes de syncopes chez les athlètes : le “post-exercise collapse” ainsi que les syncopes vasovagales et cardiaques. Dans le cas du “post-exercise collapse”, l’athlète perd l’usage de ses jambes dans les premières minutes qui suivent l’effort sportif, mais il ne tombe pas et ne perd jamais complètement conscience.
Il est important de distinguer la syncope vasovagale, qui est généralement bénigne, de la syncope cardiaque, qui nécessite un examen cardiologique. Les symptômes typiques d’une syncope vasovagale sont des acouphènes, des nausées, des vomissements ou des sueurs, et elle survient souvent en position debout prolongée. Les symptômes typiques d’une syncope cardiaque sont des palpitations et des douleurs thoraciques, et elle survient souvent pendant l’exercice ou l’entraînement. de la compétition. Après une syncope, il est important de disposer d’une anamnèse détaillée (événement exact, anamnèse familiale, anamnèse personnelle en rapport avec l’entraînement et les compétitions). Si une syncope cardiaque est suspectée, l’athlète est généralement disqualifié et ne peut plus participer à des compétitions ! Selon le professeur Allison, ce n’est pas une fatalité, car il est également possible de traiter les athlètes (médicaments, DAI, sympathectomie, etc.) afin qu’ils puissent à nouveau participer à des compétitions avec un risque résiduel acceptable. En cas d’administration de médicaments, il est important de les comparer aux listes de produits dopants. En cas de syncopes vasovagales répétées, les mesures suivantes sont recommandées :
- Boire suffisamment avant et pendant l’exercice
- S’asseoir ou s’allonger dès l’apparition des prodromes
- Faire des exercices de musculation et d’endurance en position assise ou horizontale
- Faire travailler les muscles des jambes pour augmenter la pression dans les jambes.
Source : Cours de révision zurichois en cardiologie clinique, 9 avril 2015, Zurich
Littérature :
- Steinbeck G, et al : Implantation d’un défibrillateur tôt après un infarctus du myocarde. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1427-1436.
- Hohnloser SH, et al : Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004 ; 351(24) : 2481-2488.
CARDIOVASC 2015 ; 14(3) : 28-29
