Il primo giorno del Corso di revisione di Zurigo si è concentrato sulle notizie attuali della cardiologia. Qual è il beneficio della terapia per la carenza di ferro nell’insufficienza cardiaca? Quando si dovrebbe usare uno dei tre nuovi anticoagulanti orali? E quanto spesso le sincopi si verificano davvero negli atleti? Sono stati presentati anche nuovi dispositivi. Particolarmente originale: il defibrillatore, che non viene impiantato.
Christine Gstrein, MD, Aarau, ha fornito informazioni sull’anemia nell’insufficienza cardiaca (HI). Più della metà dei pazienti con HI grave presenta una carenza di ferro, ma non sempre l’anemia. Il relatore ha raccomandato di ricercare la carenza di ferro in ogni paziente con HI nuova o in peggioramento e di trattarla se necessario, perché la carenza di ferro è associata a un aumento della mortalità, a una riduzione delle prestazioni e a una peggiore qualità di vita. Con la somministrazione di ferro per via endovenosa, questi parametri migliorano e possibilmente diminuisce anche il rischio di ricovero in ospedale a causa del peggioramento dell’HI. La sostituzione del ferro per via orale è semplice e meno costosa, ma ci sono pochi dati sull’efficacia e la compliance dei pazienti è spesso scarsa a causa dei frequenti effetti collaterali gastrointestinali e della lunga durata della terapia, che si protrae per diversi mesi.
Quando quale anticoagulante?
“I nuovi anticoagulanti orali in realtà non sono più così nuovi”, ha detto la Dr med Esther Bächli, Uster. “Pertanto, invece dell’abbreviazione NOAK, sostengo il termine DOAK, cioè anticoagulanti ad azione diretta”. Attualmente ci sono tre DOAK sul mercato: rivaroxaban (Xarelto®), dabigatran (Pradaxa®) e apixaban (Eliquis®), tutti recentemente approvati per le indicazioni fibrillazione atriale e trombosi venosa profonda. Diversi altri prodotti, che dovrebbero essere approvati a breve, sono in fase di sperimentazione III. “Mi aspetto che in futuro saranno disponibili una decina di preparazioni di questo tipo”, ha detto il relatore. Ciò rende ancora più importante familiarizzare con i nuovi principi attivi e conoscere i loro vantaggi e svantaggi.
Tutti i DOAK disponibili hanno un’emivita di circa dodici ore e sono efficaci per circa un giorno. L’effetto è simile a quello delle eparine a basso peso molecolare. La biodisponibilità varia, il che deve essere preso in considerazione quando si assume dabigatran; ad esempio, dabigatran ha una biodisponibilità peggiore rispetto a rivaroxaban, che deve sempre essere assunto con un pasto. Le interazioni sono numerose, ad esempio con il verapamil, l’amiodarone, l’eritromicina, la rifampicina, i preparati a base di erba di San Giovanni e alcuni farmaci oncologici. Il Dr. Bächli ha raccomandato che in alcune situazioni e in alcuni gruppi di pazienti la DOAK dovrebbe essere evitata (gravidanza, scarsa compliance, ecc.) (tab. 1). È importante conoscere con precisione i dosaggi e adattarli alla funzione renale e all’età dei pazienti. Rivaroxaban ha il vantaggio di dover essere assunto solo una volta al giorno. Attualmente non sono disponibili antidoti, ma quattro composti sono in fase di sperimentazione; i primi risultati sono attesi per la fine di quest’anno.
Nuovi dispositivi
Il PD Dr. med. Christian Binggeli, Zurigo, ha riferito sulle ultime novità nel campo dei dispositivi. Relativamente nuovo sul mercato è un defibrillatore impiantabile che è solo sottocutaneo (SICD) e in cui l’elettrodo è situato sopra lo sterno. Lo sfondo di questo sviluppo è rappresentato dalle complicazioni dopo l’impianto, la sostituzione o l’aggiornamento di un ICD; queste provengono per lo più dagli elettrodi (infezioni, perforazioni, ecc.). Il SICD è leggermente più grande di un ICD normale. Le indicazioni sono le stesse dell’ICD, ma il SICD non ha la stimolazione della bradicardia e non è efficace per le tachicardie ventricolari frequenti. Si verificano anche complicazioni come infezioni o erosioni sul dispositivo. La conclusione del relatore: La SICD fa quello che dovrebbe fare (buon effetto secondo gli studi), le complicazioni sono moderate, ma non ha altre funzioni oltre a quella di “scatola d’urto”.
Ci sono anche due pacemaker senza elettrodi sul mercato o in commercio al momento. poco prima dell’approvazione. Sono ancorati nel ventricolo destro e sono (teoricamente) facilmente rimovibili. Al momento, tuttavia, questi dispositivi non si sono ancora affermati perché possono verificarsi problemi meccanici e complicazioni come le perforazioni.
Alcuni pazienti hanno bisogno di un defibrillatore, ma l’impianto di un ICD non è (ancora) possibile, ad esempio nei pazienti subito dopo un attacco cardiaco o con un’infezione sistemica. Oggi esiste un defibrillatore che può essere indossato come un gilet (LifeVest); il monitor ha le dimensioni di una piccola borsetta e si porta alla cintura o alla cinghia. Finora non esiste uno studio randomizzato sull’effetto, ma esiste un registro (registro VEST) i cui dati sono in fase di analisi – i risultati sono attesi per quest’anno. Il relatore ha anche menzionato i due studi IRIS e DINAMIT [1,2]: in questi, i pazienti che presentavano un rischio elevato di morte cardiaca improvvisa dopo un attacco cardiaco hanno ricevuto un impianto ICD. Sebbene gli ICD abbiano funzionato adeguatamente in entrambi gli studi, ciò non ha migliorato la sopravvivenza dei pazienti.
Sincope negli atleti
La sincope negli atleti, anche se temuta, è rara nel complesso, ha detto il Prof. Thomas Allison, MD, Rochester, USA. In uno studio, solo il 6,2% degli atleti intervistati ha riferito di aver avuto una sincope negli ultimi cinque anni, e di queste sincopi, solo il 12% era legato all’attività sportiva. L’incidenza della sincope nel corso della vita è di circa il 35%, con due picchi all’età di 15-20 anni (soprattutto giovani donne) e 75-80 anni. Esistono tre tipi di sincope negli atleti: collasso post-esercizio, sincope vasovagale e sincope cardiaca. Nel “collasso post-esercizio”, le gambe dell’atleta cedono nei primi minuti dopo l’esercizio, ma non cade e non perde mai completamente conoscenza.
È importante distinguere tra sincope vasovagale, che di solito è innocua, e sincope cardiaca, che richiede una valutazione cardiologica. Tipici della sincope vasovagale sono i sintomi di accompagnamento come acufene, nausea, vomito o sudorazione; spesso si verifica durante la posizione eretta prolungata. La sincope cardiaca è tipicamente accompagnata da sintomi come palpitazione e dolore al petto e spesso si verifica durante l’esercizio fisico o l’allenamento. competizione. Dopo una sincope, è importante fare un’anamnesi dettagliata (evento esatto, storia familiare, storia personale legata all’allenamento e alle gare). Se si sospetta una sincope cardiaca, l’atleta viene solitamente squalificato e non può più gareggiare! Ma non deve essere necessariamente così, ha detto il Prof. Allison, perché gli atleti possono anche essere trattati (farmaci, ICD, simpaticotomia, ecc.) in modo che la partecipazione alle gare sia di nuovo possibile con un rischio residuo accettabile. Quando si somministrano farmaci, è importante controllarli rispetto alle liste di doping. In caso di sincope vasovagale ripetuta, si raccomandano le seguenti misure:
- Beva a sufficienza prima e durante l’esercizio fisico
- Sedersi o sdraiarsi non appena si manifestano i prodromi.
- Eseguire esercizi di forza e resistenza in posizione seduta o orizzontale.
- Eserciti i muscoli delle gambe per aumentare la pressione nelle gambe.
Fonte: Corso di revisione in cardiologia clinica a Zurigo, 9 aprile 2015, Zurigo.
Letteratura:
- Steinbeck G, et al: Impianto precoce di defibrillatore dopo un infarto miocardico. N Engl J Med 2009; 361: 1427-1436.
- Hohnloser SH, et al: Uso profilattico di un cardioverter-defibrillatore impiantabile dopo un infarto miocardico acuto. N Engl J Med 2004; 351(24): 2481-2488.
CARDIOVASC 2015; 14(3): 28-29
