Tractus gastro-intestinal inférieur, chirurgie de la paroi abdominale et médecine périopératoire

Les aspects du tractus gastro-intestinal inférieur, de la pariétologie et de la gestion périopératoire seront abordés. Les cancers du côlon et du rectum font partie des tumeurs les plus fréquentes dans le monde. En Suisse, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent chez les hommes et le deuxième chez les femmes. La chirurgie mini-invasive s’est entre-temps établie tant pour le cancer du côlon que pour le cancer du rectum.

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Cet article constitue la suite de la mise à jour Chirurgie viscérale – Partie 1, publiée dans GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2/2023, qui portait sur le tractus gastro-intestinal supérieur. Dans le site 2ème partie, les aspects du tractus gastro-intestinal inférieur, la pariétologie et la gestion péri-opératoire sont maintenant traités. Pour la méthodologie, nous vous renvoyons aux explications de la 1ère partie. En ce qui concerne les questions de FMC et l’obtention de points de FMC, les deux parties sont indépendantes.

Carcinome colorectal

Les cancers du côlon et du rectum font partie des tumeurs les plus fréquentes dans le monde. En Suisse, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent chez les hommes et le deuxième chez les femmes [1]. La chirurgie mini-invasive s’est entre-temps établie tant pour le cancer du côlon que pour le cancer du rectum. Après avoir montré que chez les patients à haut risque atteints d’un cancer du rectum localement avancé, la radiochimiothérapie néoadjuvante totale avant la résection oncologique permettait d’obtenir une absence de récidive à trois ans significativement meilleure [2], les données à long terme de la même cohorte sont plutôt décevantes : après une résection R0 ou R1, les récidives locales étaient significativement plus fréquentes à long terme dans le groupe d’intervention (10,2% contre 6,1% ; p=0,027). Les facteurs de risque de récidive locale dans l’analyse multivariée étaient le traitement à l’étude, les marges de résection circonférentielles positives, les colonisations tumorales locales et le statut des ganglions lymphatiques [3]. Les explications possibles sont les différences dans les techniques d’irradiation, mais aussi les aspects techniques de l’opération (qualité de l’excision mésorectale).

Dans le cancer du rectum, mais aussi dans le cancer du côlon, l’insuffisance anastomotique reste une complication redoutable. Une analyse post-hoc des collectifs de patients COLOR et COLOR II a permis de déterminer si celle-ci avait une influence sur les critères d’évaluation spécifiques aux tumeurs. Dans le cas du cancer du côlon, l’insuffisance anastomotique n’a pas d’impact significatif sur le taux de récidive locale, la survie globale et la survie sans maladie. Les patients atteints de cancer du rectum ont présenté un taux de récidive locale plus élevé (HR 2,96 ; IC à 95% 1,38-6,34) et une moins bonne survie sans maladie (HR 1,67 ; IC à 95% 1,16-2,41) après la survenue d’une insuffisance anastomotique, avec une survie globale non significativement réduite. Les auteurs concluent que les patients présentant une insuffisance anastomotique après résection rectale devraient être suivis plus étroitement [4]. Ces connaissances devraient avoir une influence sur l’approche chirurgicale et technique afin que la prévention des insuffisances anastomotiques soit effectivement la priorité absolue.

Diverticulite

Un travail récemment publié a examiné le risque de récidive de la diverticulite (sigmoïdienne) après résection du sigmoïde. Sur 364 patients examinés, le risque de récidive était de 7% après un peu moins de cinq ans de suivi. Les facteurs de risque de récidive étaient le jeune âge du patient et plusieurs poussées avant la première opération [5]. D’autres études montrent des résultats mitigés : 1,1% après cinq ans et 2,1% après dix et quinze ans [6] ou 8,6% après trois ans [7].

Le traitement antibiotique ou son “omission” en cas de diverticulite sigmoïdienne non compliquée reste controversé : La dernière revue Cochrane sur le sujet montre que l’effet du traitement antibiotique sur les complications, les opérations d’urgence, les récidives et les complications à long terme est “incertain”, avec des preuves de “faible” qualité [8].

Appendicite aiguë

L’appendicite aiguë est l’une des pathologies les plus courantes en chirurgie générale. Le traitement antibiotique de l’appendicite non compliquée est un sujet très discuté depuis des années et de nouveaux travaux continuent de le préciser. Deux méta-analyses récentes, portant chacune sur plus de 3000 patients, ont donné des résultats à première vue contradictoires : Dans la première, le traitement non chirurgical est équivalent au traitement chirurgical en termes de succès à 30 jours (RR 0,85 ; IC 95% 0,66-1,11), les auteurs décrivant en outre que dans la cohorte sous antibiotiques, 18% des patients en moyenne ont tout de même dû subir une appendicectomie au cours de la première année [9]. Dans la deuxième méta-analyse, l’appendicectomie se révèle nettement supérieure à l’antibiothérapie (RR 0,75 ; IC à 95% 0,63-0,90), le suivi le plus long disponible étant ici d’un an [10]. Le traitement antibiotique peut être une alternative valable à l’appendicectomie pour les appendicites non compliquées, mais il convient de mentionner certains inconvénients de l’antibiothérapie : une hospitalisation plus longue, des réadmissions jusqu’à 6 fois plus fréquentes au cours de la première année, et – au moins dans le deuxième travail – un taux de réussite à un an très nettement inférieur de 63,0% contre 91,7% pour l’appendicectomie. [10]. Les données issues des premiers travaux randomisés sur le traitement non chirurgical de l’appendicite ont également montré que près d’un tiers des patients subissent encore une appendicectomie à long terme et que beaucoup plus de patients du groupe non chirurgical doivent être examinés en urgence pour des symptômes non spécifiques. [11]. L’appendicectomie reste le gold standard, même dans le traitement de l’appendicite non compliquée.

Hémorroïdes

Le saignement anal est le symptôme principal des hémorroïdes et doit d’abord faire l’objet d’un examen plus approfondi pour exclure un carcinome. Si les hémorroïdes sont confirmées, elles sont classées en 4 degrés et font l’objet d’un traitement différent. La classification de Goligher, la plus courante, a montré des faiblesses évidentes dans la distinction des grades II et III, qui sont pertinents pour poser l’indication d’une hémorroïdectomie chirurgicale [12]. Dans une analyse rétrospective à un seul centre, l’hémorroïdectomie chirurgicale s’est avérée nettement supérieure à la ligature des bandes élastiques pour les hémorroïdes de troisième degré [13]. La prudence est de mise chez les patients souffrant de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et d’hémorroïdes : Les taux de complications après hémorroïdectomie sont nettement plus élevés, en particulier chez les patients atteints de la maladie de Crohn [14].

Fistule anale et fissure anale

Dans le traitement de la fissure anale aiguë, la sphinctérotomie latérale reste l’étalon-or, même si elle entraîne des taux d’incontinence notables à long terme [15]. Une étude randomisée et contrôlée menée aux Pays-Bas a montré que la physiothérapie du plancher pelvien s’accompagne d’une réduction significative du tonus pelvien et de meilleurs taux de guérison d’une fissure anale [16], et que le tonus sphinctérien est encore significativement plus bas un an plus tard par rapport à la valeur initiale [17].

Incontinence fécale

Les femmes ont un risque nettement plus élevé d’incontinence fécale, la prévalence de l’hypocontractilité anale et de l’hypotonie étant respectivement presque deux fois plus élevée que chez les hommes [18]. L’implantation d’un neuromodulateur sacré (SNM) est une option thérapeutique qui donne de bons résultats à long terme, bien que des problèmes de perte d’efficacité subjective ou de douleur surviennent souvent au cours de la première année après l’implantation. La reprogrammation permet d’obtenir une amélioration dans un peu plus de la moitié des cas en cas de perte d’efficacité, et dans les trois quarts des cas en cas de douleur [19].

Hernie inguinale

Les interventions ouvertes et mini-invasives restent des alternatives, et il faut également mentionner les procédures robotiques. Une première méta-analyse a montré que les patients opérés par robot sont plus souvent légèrement plus malades (ASA >2) et plus souvent opérés des deux côtés. Les résultats après une chirurgie robotique des hernies inguinales par rapport à une chirurgie laparoscopique sont pour l’instant identiques, avec une durée d’opération plus longue et des coûts de matériel nettement plus élevés [20]. Les analyses comparatives publiées jusqu’à présent sont toutefois difficiles à interpréter, et les coûts matériels de la chirurgie robotique ont déjà considérablement diminué au cours des quelques dernières années.

La rétention urinaire postopératoire est une complication gênante après toute intervention chirurgicale abdominale et survient dans 1 à 22 % des cas après une opération de hernie inguinale. Pour la première fois, une étude randomisée et contrôlée a évalué l’effet de la pose d’un cathéter périopératoire propyhlactique lors d’une opération laparoscopique de hernie inguinale. La pose de cathéter n’a pas réduit le taux de comportement urinaire, ni dans l’analyse de sous-groupe d’hommes âgés souffrant d’hyperplasie bénigne de la prostate et prenant des médicaments anticholinergiques pendant la chirurgie [21]. La pose systématique d’un cathéter ne peut donc pas être recommandée dans la chirurgie des hernies inguinales. Ce qui est convaincant ici, outre la méthodologie, c’est que les patients atteints d’hyperplasie bénigne de la prostate et ceux ayant subi une opération inguinale préalable ouverte ont été inclus, ce qui signifie que des données réelles ont été collectées.

Hernies de la paroi abdominale ventrale

Après une laparotomie, jusqu’à 30% des patients peuvent développer une hernie cicatricielle. La prévention des hernies cicatricielles par une technique optimisée de fermeture de la paroi abdominale fait l’objet de recherches depuis plusieurs années. Ici, les résultats de l’étude ESTOIH ont été publiés en 2022, montrant que la technique du short-stitch donne une réduction significative du critère d’évaluation combiné (ventres plats et hernies cicatricielles), le critère d’évaluation primaire montrant une différence non significative. Les auteurs suggèrent que le taux anormalement bas de hernies dans le groupe témoin pourrait être responsable [22].

Un travail important a été publié par Rosen et al. qui ont pu montrer que même dans le cas de hernies contaminées (clean-contaminated et contaminated) , des filets conventionnels en plastique peuvent être implantés, car ils présentent des taux de récidive de hernie significativement plus faibles avec le même profil de risque que les filets porcins [23]. Il faut notamment mentionner que le filet biologique entraîne un risque presque dix fois plus élevé de hernie cicatricielle au cours de la période de suivi – relativement courte – de deux ans.

La résection intrapéritonéale(intraperitoneal onlay mesh, IPOM) a été de plus en plus mise sous pression ces dernières années, d’une part en raison des taux relativement élevés de récidive à long terme, mais aussi en raison des taux accrus de complications liées au filet (fistules, adhérences). Outre l’implantation classique d’un filet rétromusculaire ouvert, l’eTEP (enhanced view Total Extraperitoneal Repair) est une alternative envisageable. Une méta-analyse a comparé pour la première fois l’IPOM et l’eTEP. Dans le cas de l’eTEP, la douleur postopératoire et l’hospitalisation ont été significativement réduites, mais la durée de l’opération a été plus longue [24]. Ces avantages pourraient être renforcés dans un avenir proche par l’utilisation du robot chirurgical comme eTEP robotique.

Antibiotiques

La préparation intestinale préopératoire reste un sujet de discussion, même s’il a été démontré que l’irrigation intestinale ne réduit pas le taux d’insuffisance anastomotique et d’infection des plaies. Une étude a été publiée sur l’effet de l’administration préopératoire d’antibiotiques par voie orale sur le taux d’infection des plaies. Il a été démontré qu’une dose unique d’ornidazole administrée la veille d’une résection colique élective permettait non seulement de réduire significativement le taux d’infection du site opératoire, mais aussi de diminuer le nombre total de complications majeures [25]. Dès 2020, des résultats prometteurs ont été obtenus à cet égard avec une médication plus courante (ciprofloxacine et métronidazole), qui ont fait l’objet d’une publication de haut niveau [26].

Médecine périopératoire

La récupération rapide après une opération est une préoccupation majeure en chirurgie. La réaction au stress avec libération de médiateurs neuroendocriniens provoque un déséquilibre de l’homéostasie avec des complications potentielles au niveau des organes. Pour les réduire ou les éviter, le concept de fast track a été développé il y a de nombreuses années. Une attention particulière est accordée à la gestion optimale de la douleur, à la prévention des nausées postopératoires, à la gestion équilibrée des volumes, à la minimisation du traumatisme lié à l’accès, ainsi qu’à la mise en place rapide d’une alimentation et à la mobilisation rapide [27].

En chirurgie pancréatique, une méta-analyse a montré en 2022 que la mise en œuvre d’un concept ERAS était bénéfique sur tous les critères d’évaluation étudiés [28]. Des résultats similaires, avec une base de données moins bonne, avaient été montrés précédemment pour la chirurgie colorectale [29].

Les patients souffrant de malnutrition représentent un défi majeur en période périopératoire. En préopératoire, l’état nutritionnel des patients à risque doit être systématiquement évalué et optimisé par des compléments alimentaires [30].

Un sujet brûlant est ce que l’on appelle la pré-rééducation, qui consiste à évaluer systématiquement l’état général des patients, puis à les former et à les soutenir de manière structurée afin de mieux répondre aux exigences des interventions abdominales majeures. Une revue Umbrella récemment publiée résume les revues existantes, tout comme une revue Cochrane qui a examiné les études sur la préhabilitation avant la chirurgie colorectale [31,32]: la préhabilitation améliore la convalescence fonctionnelle et réduit probablement les taux de complications postopératoires, bien que les preuves résumées soient globalement pauvres.

Messages Take-Home

Le traitement néoadjuvant total est une approche prometteuse pour le cancer du rectum à risque élevé, en particulier à long terme.
Un traitement antibiotique de l’appendicite aiguë non compliquée peut être envisagé comme option thérapeutique dans des cas exceptionnels. Le problème ici est de diagnostiquer avec certitude l’appendicite aiguë non compliquée. En raison du taux élevé de récidive, l’appendicectomie reste le gold standard en cas d’appendicite aiguë.
Dans le cas de la fissure anale chronique, la kinésithérapie du plancher pelvien peut entraîner une amélioration significative du tonus musculaire et, à court terme, un taux de guérison élevé.
Pour les hernies cicatricielles ventrales, les preuves s’accumulent contre l’utilisation de filets biologiques (par ex. collagène porcin acellulaire) et en faveur de la sécurité des filets en polypropylène, même en situation propre-contaminée et contaminée.

Littérature :

Statistique B pour Rapport suisse sur le cancer 2021 – Situation et développements. Office fédéral de la statistique 2021 ; www.bfs.admin.ch/asset/de/19305696 (dernier accès : 31.10.2023).
Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al : Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO) : a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021 ; 22 : 29-42.
Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al : Échec locorégional pendant et après une radiothérapie de courte durée suivie d’une chimiothérapie et d’une chirurgie par rapport à une chimioradiothérapie de longue durée suivie d’une chirurgie : un suivi de 5 ans de l’essai RAPIDO. Ann Surg 2023 ; 278 : e766-e772.
Koedam TWA, Bootsma BT, Deijen CL, et al : Résultats oncologiques après une fuite anastomotique après une chirurgie pour un cancer du côlon ou du rectum : risque accru de récidive locale. Ann Surg 2022 ; 275 : e420-e427.
Mathilde A, Mege D, Monsinjon M, et al : Recurrence of diverticulitis after prophylactic sigmoidectomy : an underestimated problem ? Colorectal Dis 2023 ; 25 : 757-763.
Waser A, Balaphas A, Uhe I, et al : Incidence de la récidive de la diverticulite après colectomie sigmoïdienne : une étude de cohorte rétrospective d’un centre tertiaire et une revue systématique. Int J Colorectal Dis 2023 ; 38 : 157.
Giulio M, Gaia S, Andrea C, et al : Diverticulite récurrente après chirurgie élective. Int J Colorectal Dis 2022 ; 37 : 2149-2155.
Dichman ML, Rosenstock SJ, Shabanzadeh DM : Antibiotiques pour la diverticulite non compliquée. Cochrane Database Syst Rev 2022 ; 6 : CD009092.
de Almeida Leite RM, Seo DJ, Gomez-Eslava B, et al : Nonoperative vs Operative Management of Uncomplicated Acute Appendicitis : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg 2022 ; 157 : 828-834.
Herrod PJJ, Kwok AT, Lobo DN : Essais cliniques randomisés comparant le traitement antibiotique et l’appendicectomie pour l’appendicite aiguë non compliquée : méta-analyse. BJS Open 2022 ; 6 : zrac100.
Pátková B, Svenningsson A, Almström M, et al. : Résultat à long terme du traitement non opératoire de l’appendicite. JAMA Surg 2023 ; 158 : 1105-1106.
Dekker L, Han-Geurts IJM, Grossi U, et al : Is the Goligher classification a valid tool in clinical practice and research for hemorrhoidal disease ? Tech Coloproctology 2022 ; 26 : 387-392.
Dekker L, Bak MTJ, Bemelman WA, et al : Hemorrhoidectomy versus rubber band ligation in grade III hemorrhoidal disease : a large retrospective cohort study with long-term follow-up. Ann Coloproctology 2022 ; 38 : 146-152.
Grossi U, Gallo G, Di Tanna GL, et al : Surgical Management of Hemorrhoidal Disease in Inflammatory Bowel Disease : A Systematic Review with Proportional Meta-Analysis. J Clin Med 2022 ; 11 : 709.
Marti L, Post S, Herold A, et al. : S3-Leitlinie : Analfissur : AWMF-Registriernummer : 081-010. coloproctology 2020 ; 42 : 90-196.
Van Reijn-Baggen DA, Elzevier HW, Putter H, et al. : Pelvic floor physical therapy in patients with chronic anal fissure : a randomized controlled trial. Tech Coloproctology 2022 ; 26 : 571-582.
Van Reijn-Baggen DA, Elzevier HW, Putter H, et al : Pelvic floor physcal therapy in patients with chronic anal fissure : long-term follow-up of a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2023 ; 38 : 3.
Rasijeff AMP, García-Zermeño K, Di Tanna GL, et al : Systematic review and meta-analysis of anal motor and rectal sensory dysfunction in male and female patients undergoing anorectal manometry for symptoms of faecal incontinence. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2022 ; 24 : 562-576.
Desprez C, Grange A, Gourcerol G, et al : Is sacral nerve modulation reprogramming effective after permanent implantation for faecal incontinence ? Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2022 ; 24 : 754-763.
Solaini L, Cavaliere D, Avanzolini A, et al : Robotic versus laparoscopic inguinal hernia repair : an updated systematic review and meta-analysis. J Robot Surg 2022 ; 16 : 775-781.
Fafaj A, Lo Menzo E, Alaedeen D, et al : Effet de l’utilisation d’une sonde urinaire peropératoire sur la rétention urinaire postopératoire après une réparation de hernie inguinale par laparoscopie : un essai clinique randomisé. JAMA Surg 2022 ; 157 : 667-674.
Fortelny RH, Andrade D, Schirren M, et al : Effets de la technique de suture courte pour la fermeture abdominale en milieu de ligne sur la hernie incisionnelle (ESTOIH) : essai clinique randomisé. Br J Surg 2022 ; 109 : 839-845.
Rosen MJ, Krpata DM, Petro CC, et al : Mesh biologique vs synthétique pour la réparation en un jour de hernies ventrales contaminées : un essai clinique randomisé. JAMA Surg 2022 ; 157 : 293.
Li J, Wang Y, Wu L : La comparaison de l’eTEP et de l’IPOM dans la réparation des hernies ventrales et incisionnelles : une revue systématique et une méta-analyse. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2022 ; 32 : 252-258.
Futier E, Jaber S, Garot M, et al : Effect of oral antimicrobial prophylaxis on surgical site infection after elective colorectal surgery : multicentre, randomised, double blind, placebo controlled trial. BMJ 2022 ; 379 : e071476.
Espin Basany E, Solís-Peña A, Pellino G, et al. : Preoperative oral antibiotics and surgical-site infections in colon surgery (ORALEV) : a multicentre, single-blind, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020 ; 5 : 729-738.
Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, et al : Récupération après une chirurgie colique laparoscopique avec analgésie péridurale, et nutrition et mobilisation orales précoces. The Lancet 1995 ; 345 : 763-764.
Kuemmerli C, Tschuor C, Kasai M, et al : Impact des protocoles de récupération améliorée après pancréatoduodenectomie : méta-analyse. Br J Surg 2022 ; 109 : 256-266.
Lohsiriwat V, Jitmungngan R, Chadbunchachai W, Ungprasert P : Enhanced recovery after surgery in emergency resection for obstructive colorectal cancer : a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2020 ; 35 : 1453-1461.
Martínez-Ortega AJ, Piñar-Gutiérrez A, Serrano-Aguayo P, et al. : Perioperative Nutritional Support : A Review of Current Literature. Nutrients 2022 ; 14 : 1601.
McIsaac DI, Gill M, Boland L, et al : Prehabilitation in adult patients undergoing surgery : an umbrella review of systematic reviews. Br J Anaesth 2022 ; 128 : 244-257.
Molenaar CJ, van Rooijen SJ, Fokkenrood HJ, et al : Prehabilitation versus no prehabilitation to improve functional capacity, reduce postoperative complications and improve quality of life in colorectal cancer surgery. Cochrane Database Syst Rev 2022 ; 5 : CD013259.