Actuellement, la gemcitabine plus nab-paclitaxel et le FOLFIRINOX sont considérés comme les traitements de première ligne standard du cancer du pancréas avancé. Jusqu’à présent, il n’existe pas de comparaison directe de ces options. Une analyse du registre allemand des tumeurs montre que : Le pronostic reste mauvais quel que soit le traitement choisi, mais dans le groupe à haut risque, le choix du traitement semble avoir un impact significatif sur la survie.
Avec un taux de survie à 5 ans de seulement 8%, le cancer du pancréas inopérable ou métastasé est une maladie dangereuse pour laquelle aucune option de traitement satisfaisante n’est disponible à ce jour. En raison des symptômes initiaux souvent non spécifiques et discrets, ainsi que de la progression rapide, environ 80% des tumeurs nouvellement diagnostiquées sont déjà si avancées qu’une résection n’est pas envisageable. Dans ces cas, le traitement systémique par gemcitabine était auparavant considéré comme le standard de soins. Entre-temps, il a été démontré que l’administration supplémentaire de nab-paclitaxel – c’est-à-dire la formulation du paclitaxel à base d’albumine – augmente significativement le taux de rémission et prolonge la survie de près de deux mois en moyenne par rapport à la monothérapie [1]. Le FOLFIRINOX, une combinaison de fluorouracile, d’acide folinique, d’irinotécan et d’oxaliplatine, est une alternative au traitement de première ligne du cancer du pancréas inopérable. Dans les études précédentes, ce traitement a permis d’augmenter le taux de rémission et de prolonger la survie sans progression de 3,1 mois en moyenne par rapport à la gemcitabine seule chez des patients en bon état général. Cependant, le taux d’effets secondaires graves sous FOLFIRINOX était nettement plus élevé dans les études [1]. Outre le FOLFIRINOX et la gemcitabine/nab-paclitaxel, l’erlotinib est actuellement la seule substance combinée autorisée pour le traitement de première ligne [1].
L’embarras du choix
Dans le contexte de deux options de traitement présentant un profil de toxicité différent et une faible variation de la survie globale, le choix du traitement représente un défi. La question de la transférabilité des données recueillies dans les études à la population réelle de patients joue également un rôle à cet égard. On sait en effet que celle-ci est souvent plus âgée et plus malade que la population étudiée. Par conséquent, des données hors essais cliniques sont nécessaires pour évaluer les médicaments disponibles. Les données de registres collectées à grande échelle et sur une longue période permettent d’évaluer l’efficacité des traitements de manière plus différenciée et d’améliorer ainsi la qualité des soins au quotidien. Cela est particulièrement nécessaire en l’absence d’études comparant directement les approches thérapeutiques, comme dans le cas du cancer du pancréas avancé.
L’analyse des données du registre allemand des tumeurs du cancer du pancréas (TPK) a permis d’élaborer en 2020 un score pronostique pour les patients atteints de cancer du pancréas métastasé et de comparer les deux stratégies de traitement de première ligne établies [2,3]. Au total, l’évaluation a porté sur plus de 1730 patients. 443 d’entre eux ont reçu de la gemcitabine/nab-paclitaxel et 255 du FOLFIRINOX. Dans les groupes pronostiques identifiés, les chercheurs ont comparé l’efficacité des deux traitements de première ligne. Les facteurs de risque étaient un statut ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ≥ 2, une élévation de la bilirubine supérieure à 1,5 fois la normale, une numération plaquettaire basse, une numération leucocytaire élevée, un rapport neutrophiles/lymphocytes ≥4 et un indice de comorbidité de Charlson ≥3. Un nombre croissant de facteurs de risque présents était associé à une survie globale plus courte (tableau 1) [3].
Plus le pronostic est mauvais, plus le choix du traitement est important
Alors que le choix du traitement dans les situations au pronostic plus favorable ne s’est pas traduit par une amélioration de la survie globale, les patients présentant au moins trois facteurs de risque ont nettement bénéficié d’un traitement par FOLFIRINOX. Dans ce groupe à haut risque, la survie moyenne sous traitement par gemcitabine/nab-paclitaxel était de 4,3 mois et celle sous traitement par FOLFIRINOX de 10,7 mois [3].
Bien que le profil d’effets secondaires et les facteurs individuels ne doivent pas être négligés, le traitement par FOLFIRINOX semble apporter des avantages dans les situations au pronostic le plus défavorable. L’adoption plus large d’un score de risque pour le choix du traitement et la validation de ces résultats dans des analyses ultérieures pourraient potentiellement simplifier la gestion du cancer du pancréas inopérable à l’avenir.
Littérature :
- Oettle H, et al : Carcinome du pancréas – Onkopedia. Octobre 2018. www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/pankreaskarzinom/@@guideline/html/index.html (dernier accès le 24.01.2021)
- Hegewisch-Becker S, et al : Résultats de l’étude prospective allemande de cohorte clinique TPK : algorithmes de traitement et survie de 1 174 patients atteints d’adénocarcinome canalaire pancréatique localement avancé, inopérable ou métastatique. Int J Cancer. 2019 ; 144(5) : 981-990.
- Hegewisch-Becker S, et al : Prognosis in patients with advanced pancreatic cancer and effectiveness of 1st-line treatments – a prognostic and comparative effectiveness study using propensity score weighting for patients treated with Gem+Nab vs. FOLFIRINOX from the TPK registry. Abstract présenté à la réunion annuelle des sociétés allemande, autrichienne et suisse d’hématologie et d’oncologie médicale ; réalisation virtuelle, 09-11.10.2020.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2021 ; 9(1) : 21
