Attualmente, gemcitabina più Nab-paclitaxel e FOLFIRINOX sono considerate terapie standard di prima linea per il carcinoma pancreatico avanzato. Finora non esiste un confronto diretto tra queste opzioni. Un’analisi del registro tumori tedesco mostra: La prognosi rimane scarsa indipendentemente dalla scelta del trattamento, ma nel gruppo ad alto rischio, la scelta del trattamento sembra avere un impatto significativo sulla sopravvivenza.
Con un tasso di sopravvivenza a 5 anni di solo l’8%, il tumore al pancreas inoperabile o metastatico è una malattia pericolosa, per la quale non esiste ad oggi un’opzione di trattamento soddisfacente. A causa dei sintomi inizialmente spesso aspecifici e discreti, nonché della rapida progressione, circa l’80% di tutti i tumori di nuova diagnosi sono già così avanzati che la resezione non è un’opzione. In questi casi, la terapia sistemica con gemcitabina era considerata lo standard di cura. Ora è stato dimostrato che la somministrazione aggiuntiva di nab-paclitaxel – cioè la formulazione di paclitaxel a base di albumina – aumenta significativamente il tasso di remissione e prolunga la sopravvivenza di una media di quasi due mesi rispetto alla monoterapia [1]. In alternativa, FOLFIRINOX, una combinazione di fluorouracile, acido folinico, irinotecan e oxaliplatino, viene utilizzato per il trattamento di prima linea del tumore al pancreas non operabile. Negli studi precedenti, questa terapia ha portato a un aumento del tasso di remissione e a un prolungamento della sopravvivenza libera da progressione di una media di 3,1 mesi rispetto alla sola gemcitabina nei pazienti in buona salute generale. Tuttavia, il tasso di effetti collaterali gravi con FOLFIRINOX è stato significativamente più alto negli studi [1]. Oltre a FOLFIRINOX e gemcitabina/nab-paclitaxel, erlotinib è attualmente l’unica sostanza di combinazione approvata per la terapia di prima linea [1].
L’agonia della scelta
In presenza di due opzioni di trattamento con profili di tossicità diversi e solo una piccola differenza nella sopravvivenza globale, la scelta della terapia è impegnativa. Anche la questione della trasferibilità dei dati raccolti negli studi alla popolazione reale dei pazienti gioca un ruolo importante. Perché, come sappiamo, spesso si tratta di persone più anziane e malate rispetto alla popolazione in studio. Pertanto, sono necessari dati al di fuori degli studi clinici per valutare i farmaci disponibili. Utilizzando i dati del registro raccolti su un’ampia area e su un periodo di tempo più lungo, è possibile valutare l’efficacia dei trattamenti in modo più differenziato e quindi migliorare la qualità dell’assistenza nella vita quotidiana. Questo è particolarmente necessario quando – come nel caso del tumore al pancreas avanzato – non esistono studi che confrontino direttamente gli approcci terapeutici.
Analizzando i dati del registro tedesco dei tumori del pancreas (TPK), nel 2020 potrebbe essere sviluppato un punteggio prognostico per i pazienti con tumore al pancreas metastatico e potrebbero essere confrontate le due strategie di trattamento di prima linea stabilite [2,3]. In totale, la valutazione ha incluso oltre 1730 pazienti. 443 di questi hanno ricevuto gemcitabina/nab-paclitaxel e 255 FOLFIRINOX. Nei gruppi prognostici identificati, i ricercatori hanno confrontato l’efficacia delle due terapie di prima linea. I fattori di rischio erano uno stato ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ≥ 2, un’elevazione della bilirubina superiore a 1,5 volte il normale, una bassa conta piastrinica, un’elevata conta leucocitaria, un rapporto neutrofili/linfociti ≥4 e un indice di comorbilità Charlson ≥3. Un numero crescente di fattori di rischio esistenti è stato associato a una sopravvivenza globale più breve (Tabella 1) [3].
Quanto peggiore è la prognosi, tanto più importante è la scelta della terapia.
Mentre la scelta della terapia in situazioni prognosticamente più favorevoli non si è riflessa sulla sopravvivenza globale, i pazienti con almeno tre fattori di rischio hanno beneficiato in modo significativo della terapia con FOLFIRINOX. In questo gruppo ad alto rischio, la sopravvivenza media con il trattamento con gemcitabina/nab-paclitaxel è stata di 4,3 mesi e con la terapia FOLFIRINOX di 10,7 mesi [3].
Sebbene il profilo degli effetti collaterali e i fattori individuali non debbano essere trascurati, il trattamento con FOLFIRINOX sembra essere vantaggioso nelle situazioni prognosticamente più sfavorevoli. L’adozione più ampia di un punteggio di rischio per la selezione della terapia e la convalida di questi risultati in ulteriori analisi potrebbero potenzialmente semplificare la gestione del carcinoma pancreatico inoperabile in futuro.
Letteratura:
- Oettle H, et al: Cancro al pancreas – Onkopedia. Ottobre 2018. www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/pankreaskarzinom/@@guideline/html/index.html (ultimo accesso 24.01.2021).
- Hegewisch-Becker S, et al.: Risultati dello studio prospettico tedesco di coorte TPK: algoritmi di trattamento e sopravvivenza di 1.174 pazienti con adenocarcinoma duttale pancreatico localmente avanzato, non operabile o metastatico. Int J Cancer. 2019; 144(5): 981-990.
- Hegewisch-Becker S, et al.: Prognosi nei pazienti con carcinoma pancreatico avanzato ed efficacia dei trattamentidi prima linea– uno studio prognostico e di efficacia comparativa utilizzando la ponderazione del punteggio di propensione per i pazienti trattati con Gem+Nab vs. FOLFIRINOX dal registro TPK. Estratto presentato alla Riunione annuale delle Società tedesche, austriache e svizzere di ematologia e oncologia medica; realizzazione virtuale, 09.-11.10.2020.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2021; 9(1): 21
