Il existe une relation réciproque entre l’hypertension artérielle et les maladies rénales. C’est pourquoi un traitement cohérent de l’hypertension est particulièrement important lorsque les performances rénales sont réduites. En effet, une réduction intensive de la pression artérielle empêche la progression de la maladie rénale chez les patients atteints de protéinurie. Quelles sont les valeurs cibles à envisager ?
L’hypertension est un phénomène très répandu. On estime qu’une personne sur trois de plus de 50 ans et une personne sur deux de 60 ans souffrent d’hypertension. En conséquence, cette maladie et les lésions des organes terminaux qui en résultent, telles que l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde et l’insuffisance rénale, font partie des principales causes de décès dans les pays industrialisés. En produisant des hormones et de l’urine, le rein participe notamment à la régulation de la pression artérielle. Si elle est endommagée, cela a des conséquences. L’hypertension artérielle est souvent la conséquence d’une maladie rénale. Mais l’inverse est également vrai : une pression artérielle élevée peut avoir un impact sur la fonction rénale. L’hypertension peut entraîner une lésion rénale ou accélérer la progression de toute maladie rénale. Les maladies rénales constituent la cause secondaire d’hypertension la plus fréquente (environ 90%). L’hypertension est présente chez environ 80% des patients souffrant d’insuffisance rénale terminale.
Les principaux mécanismes physiopathologiques responsables de l’hypertension rénale sont l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) intrarénal en raison de l’ischémie intrarénale, l’activation du système sympathique intrarénal dans les reins endommagés et la rétention de sodium et d’eau par les reins. L’hypertension est la deuxième raison la plus fréquente pour laquelle les patients doivent être dialysés. Le nombre de patients dialysés qui ont besoin d’une épuration sanguine en raison de lésions rénales dues à l’hypertension est d’environ 10 à 19% en Europe. L’objectif principal du traitement chez les hypertendus souffrant d’insuffisance rénale est donc de réduire la progression de l’insuffisance rénale. Mais en général, il s’agit aussi de prévenir les conséquences directes de l’hypertension, comme l’hémorragie cérébrale et l’insuffisance cardiaque gauche, ainsi que les conséquences indirectes, comme l’insuffisance cérébrovasculaire et la maladie coronarienne.
Réduire systématiquement la pression artérielle à des valeurs cibles basses
En principe, l’hypertension doit être combattue à un stade précoce. Les directives sur la tension artérielle des sociétés européennes d’hypertension et de cardiologie (ESH/ESC) conseillent de prendre des médicaments antihypertenseurs à partir de valeurs de 140/90 mmHg (tab. 1). Si la tension artérielle n’est pas aussi élevée, des mesures de modification du mode de vie peuvent être mises en œuvre pour atteindre la valeur cible de 130/80 mmHg. Il s’agit par exemple de limiter l’apport en sel de cuisine, de restreindre la consommation d’alcool, d’augmenter l’apport en légumes, de réguler le poids corporel et de pratiquer régulièrement des exercices aérobies. Ces valeurs ne sont toutefois valables que pour les personnes en bonne santé rénale.
Les hypertendus souffrant d’insuffisance rénale chronique devraient atteindre un corridor cible de 120-130/70-80 mmHg. En cas de protéinurie prononcée, même 120/80 mmHg, le cas échéant. En effet, une pression artérielle systolique supérieure à 130 mmHg est associée à un taux de progression de l’insuffisance rénale nettement plus élevé. Les résultats d’une étude combinée ont en outre montré que les patients dont la pression artérielle est réduite de manière intensive ont tendance à présenter une incidence moindre de dialyse. Un contrôle intensif de la pression artérielle est également associé à une mortalité plus faible.
Combinaison double dès le début
Aujourd’hui, une double combinaison fixe est déjà recommandée initialement chez la plupart des patients hypertendus. Les inhibiteurs de l’ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine plus un antagoniste du calcium ou un diurétique ou un diurétique de l’anse constituent le premier choix. Si la double association ne suffit pas à atteindre les valeurs cibles, l’étape suivante est la triple association d’un IEC ou d’un ARA avec un inhibiteur des canaux calciques et un diurétique (ou un diurétique de l’anse). En cas d’hypertension résistante, on ajoute alors un antagoniste de l’aldostérone comme la spironolactone. En cas de maladie coronarienne (MC) comorbide, d’insuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire (FAV), les bêtabloquants peuvent être ajoutés à n’importe quel stade.
Littérature complémentaire :
- https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (dernier appel : 01.08.2020)
- www.swissnephrology.ch/media/srrqap/MedizinAktuell_2017_aktuelle_Erkenntnisse.pdf (dernier appel : 01.08.2020)
- https://leitlinien.dgk.org/files/2019_Pocket_Leitlinie_Hypertonie_Version2018.pdf (dernier appel : 01.08.2020)
- Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al : BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality. J Am Soc Nephrol 2017 ; 28 : 671-677.
- https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4907876#vp_2 (dernier appel : 01.08.2020)
- www.stgag.ch/fachbereiche/kliniken-fuer-innere-medizin/klinik-fuer-innere-medizin-am-kantonsspital-frauenfeld/nephrologie/informationen-fuer-aerzte-und-zuweiser/antihypertensive-therapie-bei-nierenerkrankungen/ (dernier appel : 01.08.2020)
CARDIOVASC 2020 ; 19(3) : 19
