La pneumonie à Pneumocystis jirovecii(PcP) est associée à un taux de mortalité élevé, mais l’influence d’une maladie sous-jacente immunodéprimée sur le tableau clinique, la sévérité et la mortalité de la PcP n’a pas été suffisamment étudiée. Des médecins français se sont attelés à cette tâche.
L’augmentation du nombre de patients sous traitement immunosuppresseur et le développement de nouvelles thérapies pour les hémopathies malignes ont créé de nouvelles conditions pour le développement d’infections fongiques pulmonaires opportunistes. L’augmentation des transplantations d’organes solides ou des maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) ont également joué un rôle.
Actuellement, environ trois quarts des cas de pneumonie à Pneumocystis jirovecii(PcP) sont diagnostiqués chez des patients séronégatifs dans les pays à revenu élevé. La PcP séronégative est associée à une morbidité et une mortalité plus élevées et peut être plus difficile à diagnostiquer que chez les patients séropositifs. Dans la population séronégative, le pronostic de la PcP est très variable, ce qui suggère que la maladie sous-jacente et les traitements immunosuppresseurs ont tous deux une influence sur la gravité et le résultat de cette infection. Une corticothérapie antérieure a été identifiée comme un facteur de risque de PcP et associée à la mortalité. L’émergence de nouveaux traitements immunosuppresseurs pose la question des critères appropriés pour l’introduction d’une prophylaxie primaire.
Cependant, l’influence de la maladie sous-jacente et des troubles immunologiques spécifiques sur l’aspect clinique, la sévérité et la mortalité de la PcP n’a pas été suffisamment étudiée. Le Dr Romain Lécuyer et ses collègues du service de médecine interne et des maladies infectieuses du Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique de Vannes, en France, viennent de présenter une étude observationnelle multicentrique rétrospective incluant des patients atteints de PcP probable ou confirmée dans trois hôpitaux français [1].
Un diagnostic tardif peut contribuer à un mauvais pronostic
Au cours de la période d’étude de 10 ans, un total de 481 participants ont été inclus dans l’étude, dont 180 (37,4%) ont été définis comme des patients avec une PcP avérée et 301 (62,6%) comme des patients avec une PcP probable.
Les patients atteints de maladies inflammatoires à médiation immunitaire présentaient les formes les plus graves de PcP à l’admission, avec un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) plus élevé et le taux de mortalité le plus élevé dû à la PcP chez les patients séronégatifs. D’autre part, les patients PcP atteints de tumeurs solides présentaient une mortalité à 90 jours plus élevée et un moins bon résultat à long terme, malgré un score SOFA plus faible au moment du diagnostic de PcP. Les patients qui étaient séropositifs avaient le meilleur taux de survie à 90 jours (Fig. 1).
Les résultats suggèrent que ces patients (dont la plupart avaient une maladie au stade métastatique) pourraient ne pas avoir développé les formes les plus graves de PcP, mais que la présence de cette infection opportuniste pourrait être un marqueur de leur fragilité, selon les auteurs.
En outre, une corticothérapie antérieure de longue durée semblait être un facteur de risque important et était associée à un moins bon pronostic, en particulier chez les patients atteints de DIM. Le taux de mortalité plus élevé chez les patients exposés à long terme aux corticostéroïdes diminue après un an, ce qui peut s’expliquer par la mortalité associée à chaque maladie sous-jacente dans le groupe séronégatif. Le délai plus long avant le diagnostic et la sévérité plus élevée de la PcP chez les patients atteints de DIM à l’admission suggèrent que le retard de diagnostic pourrait être en partie responsable de leur mauvais pronostic.
Chez près de 90% des patients, aucune prophylaxie de la PcP n’avait été prescrite. Pour réduire la mortalité due à la PcP chez les patients atteints de DIM, la première étape serait d’améliorer la prophylaxie contre cette infection opportuniste évitable, écrivent les auteurs. Cependant, la définition de critères pour la prophylaxie de la pneumocystosechez les patients atteints de DIM est un défi compte tenu du large éventail de maladies impliquées, ajoutent-ils. Des directives spécifiques de prophylaxie ont été développées pour la vascularite associée aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles, la sclérodermie et les myopathies inflammatoires auto-immunes, ainsi que pour les patients recevant une corticothérapie prolongée, mais pour les DIM plus rares, les données sont actuellement insuffisantes pour émettre des recommandations spécifiques de prophylaxie. La présente étude prouve que les corticostéroïdes à forte dose sont une question importante chez les patients séronégatifs en raison du risque de PcP et, contrairement aux patients séropositifs, le nombre de cellules CD4 ne peut pas être utilisé comme indication de prophylaxie chez ces patients.
La polyarthrite rhumatoïde, l’IMID la plus fréquente dans la cohorte
La polyarthrite rhumatoïde (PR) était l’IMID la plus fréquente dans la cohorte de l’étude. Cela met en évidence la difficulté d’identifier les patients qui bénéficieraient d’une prophylaxie de la pneumocystoseet explique l’absence de recommandations officielles/de lignes directrices consensuelles pour ces patients. Plus de la moitié des patients atteints de PR ont développé une PcP <6 mois après le début ou l’intensification de leur traitement immunosuppresseur. Selon les auteurs, une prophylaxie par atovaquone dans l’année suivant le début du traitement immunosuppresseur pourrait être une alternative efficace avec un rapport bénéfice/risque favorable, tout en évitant le risque de myélotoxicité cumulative du méthotrexate et du triméthoprime-sulfaméthoxazole. La sarcoïdose semble être une autre maladie qui répond fortement aux corticostéroïdes et pour laquelle il n’existe pas encore de recommandations concernant la prophylaxie de la pneumocystose.
Un autre facteur important pour améliorer les résultats des patients IMID atteints de PcP serait de les traiter plus tôt. Il serait particulièrement important d’identifier le plus tôt possible les patients atteints d’IMID qui présentent des caractéristiques compatibles avec un diagnostic de PcP sévère et de veiller à ce qu’ils soient traités immédiatement. Le Dr Lécuyer et ses collègues soulignent que leur travail suggère qu’un traitement retardé chez les patients atteints d’IMID a un impact potentiellement dramatique sur leur pronostic.
L’examen du LBA peut fournir des marqueurs importants
L’analyse des facteurs de risque à 90 jours chez les patients séronégatifs de la cohorte élargie confirme que l’examen du LBA peut fournir plusieurs marqueurs importants de la mortalité, notamment l’examen direct des kystes, le profil de l’alvéolite neutrophilique et la co-infection respiratoire par le CMV au moment du diagnostic de la PcP. En outre, il a été rapporté qu’une corticothérapie antérieure affecte la réponse immunitaire anti-PcP, ce qui entraîne une alvéolite neutrophilique inefficace et des lésions inflammatoires alvéolo-interstitielles subséquentes dans la PcP. Un examen direct positif des kystes dans les échantillons respiratoires pourrait en fait indiquer une immunosuppression profonde. Chez les patients séropositifs, un traitement antirétroviral très actif peut contribuer à un contrôle plus rapide du processus infectieux grâce à une récupération plus précoce du système immunitaire. Chez les patients séronégatifs, les modèles d’immunosuppression, y compris la corticothérapie à long terme, semblent être associés à une réponse inflammatoire inappropriée en cas de charge fongique élevée. Pour améliorer la prise en charge de la PcP chez les DIM, il est nécessaire d’étudier l’utilité des traitements immunomodulateurs autres que les corticostéroïdes pour réduire la réponse immunitaire pulmonaire nocive, concluent les auteurs.
Dans leur travail, le Dr Lécuyer et al. Les DIM, les tumeurs solides et la corticothérapie à long terme sont des facteurs de mortalité indépendants chez les patients séronégatifs. Les personnes atteintes de DIM sont les plus exposées à la corticothérapie à long terme et ont le plus mauvais pronostic en raison de la PcP par rapport aux autres patients immunodéprimés. La survenue de la PcP chez les patients atteints de tumeurs solides est associée au taux de mortalité à 90 jours le plus élevé et est probablement liée à une maladie tumorale très avancée. Selon le Dr Lécuyer et ses collègues, l’élargissement des indications de la prophylaxie primaire contre P. jirovecii chez les patients souffrant de maladies sous-jacentes immunodéprimées, une sensibilisation, un diagnostic et un traitement probabiliste plus précoces, ainsi que de nouvelles approches thérapeutiques pour les formes graves sont les trois facteurs clés qui pourraient contribuer à réduire la mortalité due à P. jirovecii chez les patients séronégatifs.
Littérature :
- Lécuyer R, et al. : Caractéristiques et facteurs pronostiques de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii selon la maladie sous-jacente. Une étude multicentrique rétrospective. Chest Journal 2024 ; 165(6) : 1319-1329 ; doi : 10.1016/j.chest.2024.01.015.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(3) : 30-31
Photo de couverture : Pneumocystis jiroveci-Transbronchial biopsy, ©Yale Rosen, wikimedia