Le pneumothorax désigne l’entrée d’air dans l’espace pleural. Les causes sont multiples. Le pneumothorax sous tension est une complication qui peut mettre la vie en danger. La radiographie et la tomodensitométrie jouent un rôle important dans le diagnostic. En ce qui concerne les possibilités de traitement, il existe, outre le traitement conservateur, la possibilité d’un drainage thoracique.
L’entrée d’air entre les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre entraîne la suppression des forces capillaires dans l’espace pleural. L’adhésion entre les feuillets pleuraux est perdue et le poumon ne suit plus les mouvements du thorax. Il s’ensuit un collapsus partiel ou total du poumon concerné. L’air peut alors entrer de l’extérieur (par une blessure) ou de l’intérieur (par une déchirure du tissu pulmonaire ou une fistule bronchopleurale). Les segments des lobes supérieurs 1, 2 et 3 sont particulièrement prédisposés au pneumothorax, car ils sont proportionnellement les plus étirés en cas d’inspiration profonde [1].
Les causes du pneumothorax sont énumérées dans le tableau 1.
Une rupture de la plèvre viscérale avec communication entre la cavité pleurale et les poumons en cas de fistule transthoracique ou transdiaphragmatique en cas de pneumopéritoine préexistant entraîne un pneumothorax. En cas de pneumothorax spontané, des bulles d’emphysème sous-pleurales peuvent également être à l’origine du problème, de même qu’une rupture de l’œsophage [6]. Le tabagisme est également un facteur de risque de pneumothorax spontané [5].
La symptomatologie se manifeste par des douleurs soudaines et aiguës, éventuellement liées à la respiration, dans la moitié du thorax concernée, une dyspnée et des difficultés respiratoires. Il peut également y avoir une irritation de la toux et une toux sèche, ainsi qu’un “accrochage” de la moitié du thorax concernée lors de la respiration.
Différentes classifications permettent de mieux classer le tableau clinique du pneumothorax (tableau 2).
L’objectif thérapeutique est d’éliminer l’air de l’espace pleural avec un déploiement complet du poumon et d’éviter une récidive [2,3]. S’il s’agit d’un pneumothorax spontané idiopathique et que c’est la première fois qu’il se produit, il peut généralement être traité de manière conservatrice. Si le pneumothorax spontané est peu important, le traitement consiste à surveiller étroitement l’évolution radiologique, mais en étroite relation avec la symptomatologie clinique. Dans tous les autres cas, un drain thoracique est mis en place afin de rétablir la pression négative à l’intérieur du thorax et de permettre aux poumons de se dilater.
Si le pneumothorax est dû à un traumatisme ou à d’autres blessures, telles que des fractures de côtes ou un hématothorax (sang dans l’espace pleural), un drain thoracique doit toujours être mis en place afin de drainer le pneumothorax et les fluides anormaux tels que le sang ou d’autres épanchements. En cas de pneumothorax sous tension, il s’agit d’une indication d’urgence absolue et le drainage doit être mis en place immédiatement.
En cas de récidive d’un pneumothorax, de perte d’air persistante pendant 3 à 4 jours ou de pneumothorax secondaire (c.-à-d. une maladie pulmonaire), une correction chirurgicale est souvent recommandée. Celle-ci implique l’observation (thoracoscopie) de la cavité thoracique concernée sous anesthésie générale. Afin de combler la fuite de la plèvre, une résection cunéiforme est pratiquée avec parcimonie dans la partie du poumon concernée. En outre, une abrasion de la plèvre est effectuée. Dans certains cas de récidive du pneumothorax, on procède à une pleurodèse de talc, c’est-à-dire à un collage de la plèvre viscérale et pariétale au moyen de talc [4].
Les radiographies des poumons doivent être réalisées en position debout et, si cela n’est pas possible, en position latérale. Le cliché en expiration augmente l’air intrapleural par rapport à l’air pulmonaire, le pneumothorax devient plus visible.Dans le cas d’un pneumothorax sous tension, les poumons sont affaissés et comprimés de manière presque homogène. Le diaphragme est bas, les espaces intercostaux sont élargis et le médiastin est déplacé vers le côté controlatéral [6].
La tomodensitométrie est également un excellent moyen de détecter un pneumothorax. Chez les patients traumatisés, il est possible de différencier avec certitude un sérothorax ou un hématothorax concomitant.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne joue aucun rôle dans le diagnostic du pneumothorax.
Étude de cas
L’étude de cas 1 montre un pneumothorax gauche complet (figures 1A et B) à l’examen radiographique du thorax d’un patient âgé de 32 ans. Le patient se plaignait d’une dyspnée spontanée et présentait cliniquement un tableau de trachéobronchite. L’auscultation a révélé une diminution de la ventilation à gauche. L’anamnèse n’a pas révélé de traumatisme.
Le contrôle radiographique a montré une restitutio ad integrum (Fig. 1C).
L’étude de cas 2 illustre l’évolution d’un pneumothorax du manteau droit diagnostiqué pour la première fois après un traumatisme thoracique contondant suivi d’une dyspnée (figure 2A). Un petit épanchement pleural était présent sur le côté basolatéral droit. Un contrôle tomodensitométrique effectué plus d’un an plus tard a révélé un petit pneumothorax résiduel basal avec une cicatrice dans la zone périphérique (Fig. 2B).
Messages Take-Home
- Le pneumothorax se caractérise par une entrée d’air entre les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre.
- La perte d’adhérence des feuillets pleuraux peut entraîner un pneumothorax partiel ou complet.
- Il existe différentes causes de pneumothorax.
- Le pneumothorax spontané peut être traité de manière conservatrice, en fonction des symptômes.
- En cas de récidive ou de pneumothorax secondaire, des drainages par aspiration ou même une pleurodèse sont recommandés.
Littérature :
- Hircin E, Antwerpes F: Pneumothorax, https://flexikon.doccheck.com/de, (dernière consultation 02.04.2024)
- Arshad H, et al.: Acute Pneumothorax. Crit Care Nurs Q 2016; 39(2).
- DeMaio A, Semaan R: Management of Pneumothorax. Clin Chest Med 2021; 42(4): 729–738.
- Pneumothorax Therapie, www.usz.ch/fachbereich/thoraxchirurgie/angebot/pneumothorax, (dernière consultation 02.04.2024)
- Huan NC, Sidhu C, Thomas R: Pneumothorax: Classification and Etiology. Clin Chest Med 2021; 42(4): 711–727.
- Lange S: Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen. 2., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York: 1996; pp. 179–180.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(3): 37–39
