L’inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4), approuvé depuis l’année dernière pour cette indication, réduit de manière durable à la fois le nombre d’ulcères oraux et la douleur associée. Dans l’ensemble, le traitement par aprémilast s’accompagne d’une amélioration considérable de la qualité de vie des patients atteints du syndrome de Behçet. Cependant, le diagnostic différentiel avec les aphtoses d’autres causes s’avère parfois difficile. Lors de la réunion annuelle de la SGDV de cette année, deux experts ont résumé l’état actuel des connaissances et leurs expériences cliniques dans le cadre d’un symposium interdisciplinaire.
La maladie de Behçet (synonyme : syndrome de Behçet) est une vascularite progressive qui, si elle n’est pas traitée, peut entraîner de graves complications multisystémiques. Presque tous les patients souffrent d’ulcères buccaux récurrents et douloureux au cours de leur maladie, associés à une qualité de vie réduite [1]. Peter Villiger, rhumatologue, Centre médical Monbijou, Berne, et le professeur Nikhil Yawalkar, médecin-chef adjoint de l’hôpital universitaire de Berne. médecin-chef en dermatologie, Hôpital de l’Île à Berne, ont fait un exposé au congrès annuel de la SSDV sur l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques et le diagnostic différentiel de cette maladie rare et ont présenté les faits actuels concernant l’aprémilast (Otezla®) – le premier et jusqu’à présent le seul traitement systémique disponible en Suisse pour le traitement des aphtes oraux dans le cadre de la maladie de Behçet(encadré) [2].*
*Spécifique au label des médicaments, en juin 2020. Texte complet de l’indication : Otezla® est indiqué pour le traitement des ulcères oraux persistants associés à la maladie de Behçet chez les patients adultes qui n’ont pas suffisamment répondu à un traitement topique [2].
M. Behçet est largement répandu le long de la Route de la Soie
La maladie de Behçet est la plus fréquente de la Méditerranée à la Chine, selon le professeur Villiger. Par exemple, en Turquie, la prévalence est de 370 pour 100 000 habitants [1], alors que les valeurs correspondantes en Allemagne sont de 2,26-4,87 [3]. En Suisse, la prévalence est estimée à 4,03 pour 100 000 habitants [4]. C’est ce qui ressort de l’extrapolation d’une étude bernoise portant sur 60 patients atteints de Behçet. Les immigrés originaires de pays à forte prévalence étaient beaucoup plus nombreux à être touchés (19,54%). Les causes de la maladie de Behçet sont inconnues. On pense qu’il s’agit de déclencheurs (auto)immunologiques et viraux ou bactériens et on soupçonne une association avec l’allèle B51 de l’antigène leucocytaire humain (HLAB51).
Les ulcères oraux, manifestation la plus fréquente du syndrome de Behçet
Dans une étude de cohorte portant sur 428 patients, les ulcères oraux étaient présents chez 100% des participants à l’étude, 95% souffraient d’ulcères génitaux et 83% étaient affectés par des lésions papulopustuleuses. Comme les aphtoses orales peuvent avoir de nombreuses autres causes, il y a souvent un “retard de diagnostic”. Dans une analyse publiée en 2019, la latence de diagnostic entre l’apparition d’ulcères buccaux et la classification diagnostique de la maladie de Behçet était de huit ans en moyenne, a fait remarquer le professeur Villiger [4]. Dans le système de classification des critères internationaux pour le syndrome de Behçet (ICBD), la présence des symptômes suivants est évaluée selon un système de points(tableau 1) : Aphtes oraux, aphtes génitaux, lésions cutanées, symptômes oculaires, troubles neurologiques, manifestations vasculaires, test de pathergie positif [5]. Le professeur Yawalkar s’est penché sur certains des principaux symptômes [1] :
- La plupart des patients atteints de la maladie de Behçet présentent en premier lieu des ulcères oraux. Il s’agit d’aphtes récurrents, douloureux et souvent multiples, de forme irrégulière et de diamètre variable. La muqueuse des joues, la langue, le voile du palais ou l’oropharynx sont souvent touchés. Les lésions importantes cicatrisent parfois.
- Les ulcères génitaux dans le cadre de la maladie de Behçet sont également des lésions aphtoïdes récurrentes, généralement plus grandes et douloureuses, avec un bord d’ulcère bien délimité et un aspect estampé. Le risque de cicatrisation est important. Chez les individus de sexe masculin, il y a généralement une implication du scrotum. Chez les femmes, la région labiale est souvent touchée, parfois le vagin et le périnée.
- 50 à 80% des patients atteints de la maladie de Behçet présentent des lésions cutanées: lésions papulopustuleuses inflammatoires, pseudofolliculites, lésions de type érythémanodosum, syndrome de Sweet ou P. gangrenosum ou ulcères extragénitaux ou lésions vascularisées cutanées [1,6].
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33 à 62% des patients atteints de Behçet présentent une pathergie positive, caractérisée par la formation d’une papule/pustule d’un diamètre de 2 mm dans les 24 à 48 heures. Pour réaliser le test, vous pouvez utiliser un skin-prick (3 perforations) avec des aiguilles de calibre 20-24 [1,6].
Diagnostic différentiel avec le SAR
La distinction entre les ulcères buccaux dans le cadre de la maladie de Behçet et l’aphtose chronique récidivante (“Recurrent Aphthosis Stomatitis”, RAS) peut s’avérer difficile à faire, selon le professeur Yawalkar. Le SRA est un diagnostic d’exclusion lorsqu’aucune maladie systémique sous-jacente n’a pu être identifiée. Les aphtes chroniques récurrents se présentent sous trois formes cliniques et morphologiques [7].
- Petits aphtes oraux de type mineur (diamètre <1 cm) : ils représentent 80 à 90% de tous les aphtes récurrents et guérissent généralement spontanément en 7 à 14 jours, le plus souvent sans cicatrisation. La muqueuse des lèvres et des joues ou la partie antérieure du plancher buccal sont souvent touchées.
- Les grands aphtes oraux de type majeur (Sutton) (1-3 cm de diamètre) : sont plus douloureux, souvent plus profondément indurés avec un bord surélevé, des pseudomembranes blanc-jaunâtre et une cour érythémateuse. Les localisations typiques sont les lèvres, la muqueuse des joues, la langue, le voile du palais ou l’oropharynx. Ils représentent environ 10% des aphtes récidivants bénins, persistent 2 à 6 semaines, rarement plus. Dans environ 64% des aphtes de type majeur, des cicatrices peuvent apparaître après la guérison.
- Aphtes herpétiformes (diamètre de 2 à 3 mm) : considérés comme très douloureux, ils sont plus fréquents chez les personnes de sexe féminin et guérissent généralement en 10 jours. Elles peuvent se présenter en nombre allant jusqu’à 100, confluer en plaques érosives plus importantes et guérir généralement sans cicatrisation. Toutes les localisations de la bouche peuvent être concernées.
Maladie de Behçet : soulagement significatif de l’aphtose buccale grâce à l’apremilast
Pour le traitement des ulcères oraux persistants associés à la maladie de Behçet chez les patients adultes qui n’ont pas suffisamment répondu à un traitement topique, l’aprémilast (Otezla®) est la première option thérapeutique systémique disponible en Suisse depuis l’année dernière [2]. Cette option de traitement, inscrite dans les lignes directrices de la European League Against Rheumatism (EULAR), permet une diminution stable du nombre de lésions des ulcères oraux tout en réduisant la douleur [8]. L’extension de l’autorisation de mise sur le marché de l’aprémilast se fonde notamment sur les données de l’étude de phase III randomisée et contrôlée par placebo RELIEF portant sur 207 patients atteints de la maladie de Bechet [9] :
- Le traitement par 30 mg d’aprémilast deux fois par jour a entraîné une réduction significative du nombre d’ulcères oraux à la semaine 12 (AUC†) 129,5 vs. 221,1 ; p<0,0001) [9,10]. Selon le professeur Villiger, ceci est d’une grande pertinence clinique. Il convient également de souligner la rapidité d’action de l’aprémilast : l’effet clinique complet du traitement s’est manifesté après seulement 1 à 2 semaines. Environ la moitié des personnes atteintes de la maladie de Behçet (56,7%) ont présenté une guérison complète des ulcères oraux après 12 semaines sous Otezla® [9]. Après que le bras placebo ait également été traité avec Otezla® jusqu’à la semaine 64, le nombre d’ulcères a également été réduit à une moyenne de un en quelques semaines et l’effet du traitement a été maintenu jusqu’à la semaine 64(Fig. 1) [10]. Après l’arrêt du traitement, les ulcères sont réapparus [10].
- Le principal critère d’évaluation secondaire était la réduction de la douleur au cours du traitement. Une réduction massive de la douleur a été observée dans le groupe verum. Celle-ci s’est révélée significative dès la première semaine de traitement par aprémilast et s’est maintenue pendant toute la durée du traitement [10].
Une réponse complète au traitement a été observée chez jusqu’à plus de la moitié des participants à l’étude traités par l’aprémilast au cours des 64 semaines de traitement [10]. En résumé, l’aprémilast est une option de traitement très puissante avec un effet thérapeutique rapide et durable si le traitement est poursuivi, a déclaré le professeur Villiger. La posologie standard est connue des indications du psoriasis et de l’arthrite psoriasique, le profil de sécurité avantageux est bien documenté [2,9].
Cet article a été rédigé avec le soutien financier de la société Amgen Switzerland AG.
Littérature :
Pratique de la dermatologie ; 2021 31(5) : 22-24.
