L’avatrombopag est un traitement de deuxième ligne efficace et sûr pour les patients adultes atteints de thrombocytopénie immunitaire chronique (PTI). En outre, cet agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine peut être utilisé chez les adultes souffrant d’une maladie chronique du foie avant une intervention invasive afin de prévenir les événements hémorragiques. Pour les deux indications, le traitement doit être initié et suivi par un médecin expérimenté dans les maladies hématologiques.
On parle de thrombocytopénie en cas de diminution du nombre de plaquettes avec des valeurs <150’000/µl. Cela est associé à un risque accru de saignements excessifs, en particulier après une opération [1]. Le spectre étiologique de la thrombocytopénie est large. L’immuno-thrombocytopénie est une maladie auto-immune acquise due à une destruction immuno-médiée des plaquettes et à un trouble de la production de plaquettes. On estime que dans la population générale, deux à cinq personnes pour 100 000 sont atteintes de cette maladie, également appelée maladie de Werlhof [2]. La thrombocytopénie est également prévalente chez les patients atteints d’une maladie chronique du foie (CLD), avec une fréquence accrue en cas de CLD sévère [3]. Les autres causes possibles de thrombocytopénie vont de la grossesse à l’anémie aplasique et à certaines infections virales, en passant par certains types de cancer et les traitements anticancéreux [1]. En Suisse, Avatrombopagum (Doptelet®) est autorisé depuis novembre 2021 pour le traitement des patients adultes atteints d’immuno-thrombocytopénie chronique ayant répondu de manière insuffisante à au moins un traitement antérieur, ainsi qu’en cas de thrombocytopénie sévère dans le cadre d’une maladie chronique du foie, lorsqu’une intervention invasive est prévue [4,6].
Doptelet® montre une nette amélioration de la réponse plaquettaire
Le médicament, disponible sous forme orale, s’est révélé efficace dans les deux indications et a été généralement bien toléré. Dans les études de phase III, l’avatrombopag a été associé à une réponse plaquettaire significativement plus élevée que le placebo chez les patients atteints de thrombocytopénie chronique immune (PTI) et s’est également révélé supérieur en termes de réduction des besoins de transfusions plaquettaires ou de procédures de “sauvetage” en cas d’hémorragie due à une intervention chirurgicale, chez les patients dont le taux de plaquettes était de <50 × 109/l au début de l’étude [3]. Des données à plus long terme indiquent que l’avatrombopag est associé à des taux de réponse élevés et durables dans le PTI et peut avoir des effets d’épargne des corticostéroïdes. L’avatrombopag se lie dans le domaine transmembranaire du récepteur de la thrombopoïétine [5]. Chez les patients atteints de PTI, les recommandations en matière de dosage et de suivi sont un peu plus compliquées que chez les patients atteints de Maladie hépatique chronique (MHC), mais là aussi, il y a des choses à surveiller.
Ce qu’il faut prendre en compte dans le traitement des patients CLD
Chez les patients souffrant d’une maladie chronique du foie, les taux de plaquettes doivent être déterminés avant la prise d’avatrombopag et le jour d’une intervention chirurgicale, afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’augmentation inattendue et importante des taux de plaquettes. La dose quotidienne recommandée d’avatrombopag est basée sur les taux de plaquettes du patient (tableau 1) [4]. La prise d’avatrombopag doit commencer 10 à 13 jours avant l’intervention prévue. L’intervention invasive doit être programmée dans la fenêtre de temps de 5 à 8 jours après la dernière prise d’avatrombopag. En raison d’informations limitées, il est recommandé de ne pas prendre l’avatrombopag pendant plus de 5 jours [4].
Maladie de Werlhof : schémas posologiques spécifiques et recommandations de suivi
L’indication du traitement de l’immunothrombocytopénie chronique ne dépend pas uniquement de la tendance aux saignements et du nombre de plaquettes, mais également du stade de la maladie, de son évolution et d’autres facteurs individuels. Les corticostéroïdes sont utilisés comme traitement de première ligne chez les adultes. Différentes méthodes thérapeutiques sont disponibles comme traitement de deuxième ligne. Outre la splénectomie ou les immunosuppresseurs, les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine peuvent être utilisés dans ce contexte [5]. L’avatrombopag, récemment approuvé, est un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine de deuxième génération. Pour réduire le risque de saignement, il convient d’utiliser la plus faible dose d’avatrombopag nécessaire pour atteindre et maintenir un taux de plaquettes de ≥50 × 109/l [4]. Dans les études cliniques, le nombre de plaquettes a généralement augmenté dans la semaine suivant le début du traitement par l’avatrombopag et a diminué dans la semaine ou les deux semaines suivant l’arrêt du traitement. La dose initiale recommandée est généralement de 20 mg (1 comprimé) une fois par jour au cours d’un repas. Pour les patients prenant des inducteurs doubles modérés ou puissants ou des inhibiteurs doubles modérés ou puissants du CYP2C9 et du CYP3A4/5 ou du CYP2C9 , la dose initiale doit être adaptée. Au cours du traitement, certains ajustements de dose basés sur la réponse du nombre de plaquettes s’appliquent à tous les patients atteints de la maladie de Werlhof (tableau 2, tableau 3) [4].
Une dose quotidienne de 40 mg d’avatrombopag (2 comprimés pelliculés) ne doit pas être dépassée. Après l’introduction du traitement, le taux de plaquettes doit être évalué au moins une fois par semaine jusqu’à ce qu’un taux stable compris entre ≥50 × 109/l et ≤150 × 109/l soit atteint [4]. Chez les patients qui ne reçoivent l’avatrombopag qu’une ou deux fois par semaine, les taux de plaquettes doivent être contrôlés deux fois par semaine au cours des premières semaines de traitement. Un contrôle bihebdomadaire est également nécessaire après des ajustements de dose au cours du traitement. En raison du risque potentiel de taux de plaquettes supérieurs à 400 × 109/l au cours des premières semaines de traitement, les patients doivent être surveillés attentivement afin de détecter tout signe ou symptôme de thrombocytose [4]. Une fois les taux de plaquettes stables atteints, ils doivent être contrôlés au moins une fois par mois. Après l’arrêt de l’avatrombopag, les taux de plaquettes doivent être mesurés une fois par semaine pendant au moins 4 semaines.
Littérature :
- Kuter D : MSD manual : professional version ; overview of platelet disorders. 2020. www.msdmanuals.com (dernier appel 21.03.2022)
- Neunert C, et al : Blood Adv 2019 ; 3(23) : 3829-3866.
- Markham A : Avatrombopag : Drugs 2021 : 81 : 1905-1913.
- Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch (dernière consultation 21.03.2022)
- “Immunothrombocytopénie (ITP)”, Onkopedia, www.onkopedia.com/de (dernière consultation 21.03.2022)
- Nouvelles immatriculations, www.swissmedic.ch (dernière consultation 21.03.2022)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(4) : 28-29
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2022 ; 10(3) : 30-31
