Un problème longtemps sous-estimé

Bien que la malnutrition soit un problème considérable dans la pratique clinique quotidienne, en particulier chez les personnes âgées, elle n’est souvent pas reconnue et encore moins traitée. La malnutrition a un impact décisif sur la mobilité, l’autonomie et la cognition des patients gériatriques. Il s’agit ici d’être attentif.

Bien que la malnutrition soit un problème considérable dans la pratique clinique quotidienne, en particulier chez les personnes âgées, elle n’est souvent pas reconnue et encore moins traitée. Selon les études, on estime que dans les pays germanophones, 17 à 30 % des patients gériatriques présentent une dénutrition et 38 à 65 % au moins un risque de dénutrition, mais elle n’est reconnue comme telle que dans un tiers des cas environ et seule une partie d’entre eux bénéficie d’un traitement ciblé [1].

La prise de conscience de l’importance de la malnutrition a toutefois augmenté ces dernières années, d’une part en raison de l’évolution démographique avec une augmentation correspondante du nombre de cas gériatriques dans les hôpitaux, d’autre part en raison d’une sensibilisation accrue concernant les liens entre la malnutrition, la mortalité et les complications graves, en particulier chez les patients hospitalisés. C’est pourquoi le recensement des personnes concernées et l’optimisation de leur état nutritionnel revêtent une grande importance. La malnutrition a également un impact décisif sur la mobilité, l’autonomie et la cognition des patients gériatriques.

La malnutrition – un syndrome gériatrique

Il existe un lien étroit entre la malnutrition, d’une part, et d’autres syndromes gériatriques tels que la sarcopénie (diminution physiologique de la musculature avec l’âge), la restriction cognitive, les troubles de la marche et de l’équilibre, la polypharmacie ou la frailty (fragilité), d’autre part. Ces syndromes s’influencent mutuellement et, s’ils ne sont pas traités, ils entraînent une spirale négative. Par exemple, en cas de malnutrition, il y a de fortes chances que l’atrophie musculaire soit particulièrement prononcée et qu’il y ait donc un risque accru de chute. Les chutes peuvent à leur tour aggraver la malnutrition en raison de l’immobilité et des restrictions qu’elles entraînent dans la vie quotidienne. On appelle également cette interdépendance et cette influence mutuelle le réseau des syndromes (fig. 1). Pour rompre cette tendance, il est important non seulement d’évaluer et de traiter un syndrome gériatrique, mais aussi de prendre en compte les conséquences qui en découlent. Dans ce contexte, une détection précoce des syndromes est essentielle pour le succès du traitement.

Causes de la malnutrition chez les personnes âgées

Les causes physiologiques et pathologiques de la malnutrition sont nombreuses.

Causes physiologiques

Diminution de la sensation de faim et de soif chez les personnes âgées : dans le cadre de la sarcopénie, le tissu musculaire est remplacé par du tissu adipeux, la proportion de graisse dans le corps augmente alors que la proportion d’eau diminue simultanément. En raison de ces changements physiologiques et de l’immobilité croissante, les besoins énergétiques diminuent jusqu’à 30% avec l’âge, ce qui correspond à environ 500 kcal par jour.

De plus, les modifications physiologiques du tractus gastro-intestinal entraînent une augmentation de la cholécystokinine, une hormone peptidique produite dans le duodénum et le jéjunum, qui joue notamment un rôle de neurotransmetteur dans le cerveau pour déclencher la sensation de satiété.

Les besoins en liquide ne changent guère avec l’âge. Cependant, la sensation de soif, et donc le besoin de boire, diminue. En outre, l’incontinence ou l’administration de diurétiques entraînant une déshydratation fréquente peut conduire à boire moins, de manière délibérée, afin d’avoir également moins besoin d’aller aux toilettes. Par ailleurs, des maladies telles que le diabète sucré, l’insuffisance rénale, la diarrhée chronique ou les maladies pulmonaires avec augmentation de la fréquence respiratoire peuvent entraîner une carence en eau. Selon une étude réalisée en Allemagne, on estime que 10 à 20 % des seniors présentent une déshydratation légère à sévère [2].

Presbyphagie : des changements physiologiques dans la région oro-pharyngée, tels que le ralentissement du péristaltisme dans l’œsophage, l’augmentation de la déshydratation des muqueuses et le ralentissement du réflexe de déglutition, entraînent une dysphagie chez les personnes âgées. Celle-ci est fréquente (environ 70% chez les patients hospitalisés en gériatrie), mais n’est souvent pas identifiée car les symptômes, tels que l’augmentation de la toux lors des repas, ne sont pas spécifiques et sont rarement interprétés par les patients comme un problème médical [3]. La presbyphagie ne doit cependant pas être sous-estimée et est considérée, surtout à un âge avancé, comme un facteur de risque indépendant de complications graves et est associée à un risque accru de mortalité. Le tabagisme et une mauvaise hygiène buccale sont également considérés comme des facteurs de risque.

Altération du goût et de l’odorat : jusqu’à 80 ans, environ 50% des papilles gustatives disparaissent en raison de changements physiologiques liés à l’âge. Ces changements n’affectent pas tous les goûts de la même manière, mais concernent en premier lieu le salé. Pour cela, le seuil de détection peut être jusqu’à 11× plus élevé que chez les personnes plus jeunes [4]. Les plats salés n’étant plus appréciés, il en résulte une préférence pour les aliments sucrés, riches en sucre, avec l’alimentation déséquilibrée qui en découle.

De la même manière, l’odorat diminue de 20% jusqu’à 70 ans, et la capacité à discriminer les différentes odeurs peut également être réduite jusqu’à 75% (Fig. 2) [5]. On pense que le processus de vieillissement normal entraîne une perte de neurones dans le bulbe olfactif. Mais des maladies telles que la démence ou la maladie de Parkinson peuvent également affecter l’odorat.

Modifications du tractus gastro-intestinal : le tractus gastro-intestinal présente une grande capacité de réserve et vieillit donc moins que les autres organes. Néanmoins, il joue un rôle important dans la malnutrition chez les personnes âgées. Il en résulte une dégradation des neurones dans le plexus myentérique et, par conséquent, un retard dans la vidange gastro-intestinale, ce qui entraîne une sensation de satiété plus rapide et plus durable.

L’âge entraîne une atrophie de la muqueuse gastrique, ce qui entraîne une diminution de la sécrétion de pepsine (nécessaire à la dégradation des protéines alimentaires) et du facteur intrinsèque (condition préalable à l’absorption de la vitamine B12). En outre, la sécrétion d’acide gastrique diminue. Cela entraîne une augmentation du pH. L’absorption de la vitamine B12, du calcium, du fer ou du bêta-carotène s’en trouve affectée, car ces substances ont besoin d’un pH aussi acide que possible pour être absorbées.

Mais les médicaments fréquemment administrés aux personnes âgées, tels que les antagonistes du calcium ou les opioïdes, peuvent également influencer la vidange gastro-intestinale.

État dentaire : la détérioration de l’état dentaire est souvent sous-estimée dans le contexte de la malnutrition. Cela entraîne l’impossibilité de mâcher certains aliments, ce qui peut conduire à une alimentation déséquilibrée. Cette problématique est renforcée par la diminution physiologique de la production de salive, qui peut en outre être accentuée par des médicaments tels que les anticholinergiques ou les psychotropes.

Sensibilité vibro-tactile : à partir de 40 ans, le seuil de sensibilité tactile peut être multiplié par 2 ou 3. Combiné à d’éventuelles modifications arthrosiques des mains, cela peut entraîner des difficultés considérables pour la préparation des repas.

Causes pathologiques

Hospitalisation : les patients perdent du poids, en particulier pendant une hospitalisation, car ils ont moins d’appétit dans le cadre d’une maladie aiguë, mais leurs besoins nutritionnels sont plus élevés que lorsqu’ils sont en bonne santé en raison de leur métabolisme catabolique.

Multimorbidité : les patients multimorbides, par exemple ceux atteints de BPCO ou de maladies malignes, présentent un métabolisme de stress plus élevé. L’augmentation des besoins énergétiques qui en résulte est assurée par la dégradation des protéines endogènes, en premier lieu celles des muscles. De plus, des maladies telles que, entre autres, l’accident vasculaire cérébral, la dépression, la polyarthrose ou encore les déficiences visuelles entraînent des limitations fonctionnelles avec les difficultés que cela implique pour l’approvisionnement et la préparation des aliments.

Maladies inflammatoires chroniques : Les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn, présentent un métabolisme fondamentalement catabolique avec une augmentation correspondante du métabolisme de base dans l’organisme. Il y a libération d’acides aminés pour la gluconéogenèse et pour la synthèse de protéines en phase aiguë à partir de protéines endogènes, ce qui entraîne une dégradation des muscles.

Polypharmacie : plus de 250 médicaments peuvent affecter le goût et l’odorat. Parmi eux, on trouve de nombreux médicaments fréquemment administrés aux personnes âgées, tels que les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes du calcium, les diurétiques, mais aussi des agents psychotropes. Les inhibiteurs de la pompe à protons et les antiacides augmentent le pH de l’estomac, ce qui peut avoir un impact négatif sur l’absorption des micronutriments, comme décrit ci-dessus. Les hypolipémiants, quant à eux, réduisent l’absorption des vitamines D, E et K liposolubles.

Dysphagie : contrairement à la presbyphagie mentionnée ci-dessus, la dysphagie est due à des modifications pathologiques de la déglutition, principalement dans le cadre de maladies neurologiques telles que l’accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques. La dysphagie est particulièrement fréquente chez les patients atteints de démence. Ici, la prévalence est d’environ 80%.

Problèmes sociaux

Les restrictions financières ou la solitude des personnes âgées peuvent favoriser la malnutrition. Cuisiner un menu complet pour soi-même n’est pas très agréable.

Malnutrition et démence

La diminution du poids corporel est un signe clinique important de la démence et peut apparaître jusqu’à un an avant le diagnostic. Les causes de la perte de poids au stade précoce de la démence sont peu connues, on pense que l’origine est multifactorielle. Des modifications neurodégénératives peuvent entraîner très tôt une atrophie cérébrale dans les régions de régulation de l’appétit et, par conséquent, une altération des sensations de faim et de soif. La dysphagie, souvent présente dans les cas de démence, peut également jouer un rôle. De plus, en raison des déficits cognitifs, les patients ne peuvent plus acheter et préparer les aliments de manière adéquate. Une étude américaine a montré qu’il existe une différence significative de masse musculaire entre les patients au stade précoce de la démence d’Alzheimer et le groupe témoin sain (tableau 1) [6].

C’est notamment à la suite de ce travail que l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPN) a intégré dans ses lignes directrices un dépistage nutritionnel régulier chez tous les patients souffrant de troubles cognitifs [7].

Enregistrement de la malnutrition

Malgré les connaissances croissantes sur l’importance de la malnutrition, il n’existe actuellement pas de critères de diagnostic uniformes. Pour le dépistage de la malnutrition, le Nutrition Risk Score (NRS 2002) s’est imposé dans les hôpitaux suisses, car il est bien corrélé avec l’évolution ultérieure de la mortalité et des complications [8]. Il présente une sensibilité de 98% et une spécificité de 53% et a été recommandé comme outil de dépistage par la Société Suisse de Nutrition Clinique (SSNC) et la Société Européenne de Nutrition Clinique et de Métabolisme (ESPN), notamment pour cette raison [9]. Il y a un risque de malnutrition si le NRS est ≥3 points. A partir de cette valeur, il convient de faire appel à un nutritionniste qui effectuera une évaluation nutritionnelle ciblée afin d’identifier en détail les carences et de fixer sur cette base les objectifs nutritionnels individuels en termes de calories, de protéines, de vitamines et de nutriments. Sur la base de ces résultats, un traitement nutritionnel individualisé est mis en place.

Le Mini-Nutritional-Assessment (MNA) a été spécialement développé pour les patients âgés et est donc utilisé de manière ciblée par les nutritionnistes pour ce segment d’âge [10].

Lors de l’élaboration des outils de dépistage, nous avons à chaque fois examiné quels paramètres nutritionnels étaient en corrélation avec la mortalité et les complications. Elles ont donc essentiellement une valeur pronostique et ne permettent pas de savoir si un patient bénéficie d’un traitement nutritionnel.

Une autre façon d’évaluer l’état nutritionnel est de déterminer l’indice de masse corporelle (IMC). En principe, la pertinence de l’IMC en matière de malnutrition est plutôt limitée, car seuls le poids et la longueur du corps sont mesurés. Cependant, une corrélation entre l’IMC d’une part et le NRS ou le MNA d’autre part a été démontrée. Ainsi, on peut considérer que l’IMC, facile à collecter, permet au moins de se faire une idée approximative de l’état nutritionnel.

En ce qui concerne les valeurs de laboratoire, c’est surtout l’albumine qui a une importance clinique en tant que facteur pronostique. Il a ainsi été démontré que l’albumine sérique déterminée en préopératoire est un puissant prédicteur des complications et de la mortalité périopératoires [8]. Cependant, les résultats de laboratoire ne peuvent pas être utilisés seuls pour diagnostiquer la malnutrition.

Conséquences de la malnutrition chez les personnes âgées

La diminution de l’apport en protéines et la dégradation des protéines des muscles squelettiques qui en résulte accélèrent la progression de la sarcopénie mentionnée précédemment. En fonction de la force musculaire réduite, le risque de chutes et de blessures associées, souvent immobilisantes, augmente.

Les patients malnutris risquent de mal cicatriser leurs plaies en postopératoire et de développer les redoutables escarres. La mobilisation des patients est retardée et la durée d’hospitalisation augmente.

L’anémie chez les personnes âgées est fréquente. Or, un tiers d’entre elles sont la conséquence d’une carence en substrat dans le cadre d’une malnutrition, notamment par manque de fer dans un cas sur trois [11].

Les patients souffrant de malnutrition présentent une immunocompétence réduite avec, par conséquent, une incidence plus élevée d’infections. Une étude menée à Genève a ainsi montré qu’une diminution de l’apport calorique en dessous de 70% des besoins individuels était associée à une augmentation significative des infections associées à l’hospitalisation (figure 3) [12].

Une étude récente menée à Zurich et à Vienne a montré que chez 135 patients gériatriques hospitalisés en soins aigus, les besoins caloriques étaient en principe couverts chez les patients bien nourris. Cependant, même en cas de malnutrition légère, elle n’était couverte en moyenne qu’à 55%, soit bien en dessous de la limite de 70%. En cas de malnutrition sévère, les besoins énergétiques n’étaient couverts qu’à 36% (tableau 2) [13]. Ces résultats montrent que la survenue d’infections nosocomiales chez les patients gériatriques malnutris à l’hôpital est un problème sérieux.

Une étude de cohorte, toujours en Suisse, portant sur plus de 3000 patients, a examiné l’impact de la malnutrition (mesurée par le NRS 2002) sur le résultat médical. En ce qui concerne la mortalité à 30 jours, une différence significative de 4% a été observée chez les patients ayant un NRS <3 contre 33,7% chez les patients ayant un NRS >3. De même, les patients ayant un NRS plus élevé ont été réhospitalisés plus fréquemment dans les 30 jours (9,8% contre 17,3%) (tableau 3) [14].

Malgré l’importance avérée de la malnutrition chez les patients âgés, notamment hospitalisés, celle-ci reste trop peu évaluée. Selon l’Office fédéral de la statistique, la malnutrition n’a été codée que dans 1,1% des hospitalisations en 2012 dans les hôpitaux suisses. Ce chiffre n’a que légèrement augmenté au cours des années suivantes (4,5% en 2018). Malheureusement, une fois que les patients souffrant de malnutrition ont été recensés, il est encore fréquent qu’ils ne reçoivent pas de traitement approprié. Le rapport sur la nutrition de la Société allemande de nutrition (DGE) a montré qu’en Allemagne, seuls 10 à 22% des cas de malnutrition sévère bénéficient d’une intervention nutritionnelle sous la forme d’une alimentation enrichie. En Europe, il s’agit de 21 à 50% (Fig. 4) [15].

Traitement de la malnutrition

Identification des causes possibles et leur traitement

Les médicaments peuvent affecter l’état nutritionnel des personnes âgées de différentes manières. Il est donc particulièrement important, notamment dans le cadre d’une éventuelle polypharmacie, que la liste des médicaments soit vérifiée à chaque visite médicale en ce qui concerne l’indication et le dosage des substances actives. Par exemple, les inhibiteurs de la pompe à protons ou les antiacides ne doivent être utilisés que lorsqu’ils sont clairement indiqués et doivent être arrêtés dès que possible. Il en va de même pour les antihypertenseurs, les psychotropes, les anticholinergiques ou les diurétiques (influence sur le goût et l’odorat, influence sur l’équilibre des fluides, altération de la production de salive). Un autre exemple est d’éviter l’administration simultanée de suppléments de calcium et d’hormones thyroïdiennes. Dans ces cas, des complexes peuvent se former et empêcher l’absorption des substances actives. Pour cette raison, les médicaments doivent être pris avec un intervalle minimum de deux heures. Enfin, la prise de nombreux médicaments peut en principe entraîner un malaise et une inappétence.

Pour optimiser l’état des dents, les patients devraient être encouragés à consulter régulièrement leur dentiste. Pour dépister et traiter une presbyphagie ou une dysphagie, il est utile de procéder à un examen orthophonique dès l’apparition de signes suspects, comme par exemple une toux fréquente pendant les repas.

En cas d’indices de sarcopénie prononcée ou d’instabilité à la marche, ainsi qu’après des chutes, il faut impérativement chercher à renforcer les muscles à l’aide de la physiothérapie. En cas de modifications arthrosiques ou de sensibilité vibro-tactile réduite de la main, il faut envisager de s’inscrire chez l’ergothérapeute. Enfin, même dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, l’orientation vers une consultation diététique peut être d’une grande aide.

Apport en protéines chez les personnes âgées

Selon différents organismes, dont l’OMS, les besoins quotidiens en protéines sont de 1 à 1,3 g/kg de poids corporel. En postopératoire, en cas de maladie ou de sarcopénie prononcée, l’apport doit être augmenté jusqu’à 1,5 g/kg de poids corporel. Chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou sous dialyse, il est recommandé d’utiliser 0,8 g/kg de poids corporel. Il est important de noter qu’il ne s’agit pas simplement de consommer un maximum de protéines par repas. Des études ont montré qu’une quantité de protéines de 25 à 30 g par repas semble stimuler de manière optimale la synthèse des protéines musculaires postprandiales (aperçu 1) [16].

Les protéines de lactosérum enrichies en leucine (parmesan, camembert, brie, cacahuètes, soja, pois, haricots, foie, volaille), en particulier, ont un bon potentiel pour améliorer la masse et la force musculaires chez les personnes âgées. Cela a également été confirmé par l’étude Provide menée en Allemagne, dans laquelle de la vitamine D et des protéines de lactosérum enrichies en leucine ont été administrées sous forme de complément alimentaire à des adultes âgés vivant de manière indépendante et présentant un faible indice de masse musculaire squelettique. Après 13 semaines, il s’est avéré que, par rapport au début de l’étude, le groupe d’intervention avait en moyenne 170 grammes de muscle en plus que le groupe témoin (Fig. 5) [17].

Apport énergétique chez les personnes âgées

Selon la Société Suisse de Nutrition (SSN), l’apport énergétique quotidien recommandé est de 1800 kcal/jour pour les femmes gériatriques et de 2400 kcal/jour pour les hommes. Un apport énergétique quotidien inférieur à 21 kcal/kgKG est significativement associé à la frailty. Une étude américaine montre que ces valeurs ne sont souvent pas atteintes : 16% des personnes de plus de 65 ans vivant à domicile consomment moins de 1000 kcal/d [18].

Recommandations nutritionnelles supplémentaires

Les acides gras oméga-3 ont un effet stimulant sur le métabolisme musculo-protéique et sont présents en grande quantité dans les choux de Bruxelles, les épinards, les haricots, l’avocat, les framboises, les noisettes, les cacahuètes et les marrons.

La constipation, conséquence d’une alimentation pauvre en fibres, est un problème majeur chez les personnes âgées. Il est recommandé de consommer 30 g de fibres par jour. On les trouve en abondance dans les produits à base de céréales complètes et de seigle, les légumineuses, les pommes de terre, les flocons d’avoine, les pommes, les prunes ou les figues. Il convient toutefois de noter que les aliments riches en fibres ont tendance à provoquer rapidement une sensation de satiété, ce qui peut à son tour avoir un effet négatif sur l’apport énergétique et protéique.

Enrichissement des repas

L’enrichissement naturel des repas peut se faire par exemple avec du lait en poudre, du fromage blanc ou du fromage râpé pour améliorer la teneur en protéines et avec du sucre ou du miel pour optimiser les glucides.

Les produits laitiers sont les plus appropriés pour les collations, car ils contiennent à la fois des calories et des protéines, mais aussi des vitamines et des minéraux. De même, des études ont montré que l’augmentation de la consommation de produits laitiers chez les personnes âgées est associée à une meilleure performance physique [19].

Traitement des patients hospitalisés : Thérapie nutritionnelle conservatrice individualisée

Dans le cadre du traitement nutritionnel conservateur individualisé, les déficits et les besoins nutritionnels des patients, notamment en termes de calories, de protéines, de vitamines et de minéraux, sont évalués par la diététicienne et pris en compte dans la préparation du repas personnel en collaboration avec la cuisine de l’hôpital. En outre, selon la situation, des suppléments tels que des préparations multivitaminées ou des boissons protéinées sont utilisés comme collation.

Les résultats de l’étude EFFORT, une étude multicentrique à grande échelle menée en Suisse dans huit hôpitaux, ainsi que les résultats de petites études et de recherches d’observation antérieures, soutiennent fortement ce concept. Après 30 jours de traitement des patients malnutris avérés au moyen de la thérapie nutritionnelle individualisée, la mortalité était de 7,2% dans le groupe d’intervention contre 9,9% dans le groupe témoin. Le nombre de patients à traiter (Number needed to treat, NNT) était de 37. Des complications graves sont survenues dans 22,9% des cas dans le groupe d’intervention et dans 26,9% des cas dans le groupe de contrôle (NNT=25) (Fig. 6) [9]. Ces résultats sont confirmés par d’autres études. Ainsi, dans une méta-analyse de Gomes et al. 2019, une réduction analogue de 25% de la mortalité a été démontrée sous thérapie nutritionnelle individualisée [20]. En revanche, les coûts de traitement sont modestes, de l’ordre de 15 francs par patient et par jour.

Messages Take-Home

• Chez les personnes âgées, la malnutrition est un facteur important dans le concept de traitement, car il existe un lien significatif avec la survenue de complications, la mortalité ainsi que la diminution de l’autonomie.
• Les causes physiologiques et pathologiques de la malnutrition sont nombreuses. Les reconnaître est souvent la première étape thérapeutique.
• Une diminution des besoins caloriques individuels en dessous de 70% est déjà associée à une augmentation significative de la fréquence des infections nosocomiales à l’hôpital.
• Le dépistage systématique des patients malnutris à l’hôpital, suivi de la mise en œuvre d’un traitement nutritionnel conservateur individualisé, est associé à une diminution significative de la mortalité et des complications graves.

Littérature :

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