Un problema subestimado durante mucho tiempo

Aunque la desnutrición es un problema importante en la práctica clínica diaria, especialmente en la vejez, a menudo no se reconoce y aún menos se trata. La desnutrición influye decisivamente en la movilidad, la independencia y la cognición de los pacientes geriátricos. Aquí es importante ser consciente.

Aunque la desnutrición es un problema importante en la práctica clínica diaria, especialmente en la vejez, a menudo no se reconoce y aún menos se trata. Dependiendo del estudio, se supone que en los países de habla alemana entre el 17 y el 30% de los pacientes geriátricos padecen malnutrición y entre el 38 y el 65% corren al menos el riesgo de sufrirla, pero sólo se reconoce como tal en un tercio de los casos y sólo algunos de éstos reciben además un tratamiento específico [1].

Sin embargo, la concienciación sobre la importancia de la malnutrición ha aumentado en los últimos años, por un lado debido a la evolución demográfica, con el correspondiente incremento del número de casos geriátricos en los hospitales, y por otro debido a la mayor sensibilización sobre los vínculos entre la malnutrición, la mortalidad y las complicaciones graves, especialmente en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, el registro de los afectados y la optimización de su estado nutricional son de gran importancia. La desnutrición también influye decisivamente en la movilidad, la independencia y la cognición de los pacientes geriátricos.

Malnutrición: un síndrome geriátrico

Existe una estrecha relación entre la desnutrición, por un lado, y otros síndromes geriátricos como la sarcopenia (reducción fisiológica de la musculatura con el aumento de la edad), el deterioro cognitivo, los trastornos de la marcha y el equilibrio, la polifarmacia o la fragilidad, por otro. Estos síndromes se influyen mutuamente y, si no se tratan, desembocan en una espiral negativa. Si existe malnutrición, por ejemplo, es muy probable que la atrofia muscular sea especialmente pronunciada y que, en consecuencia, aumente el riesgo de caídas. Las caídas, a su vez, pueden agravar la malnutrición por la inmovilidad asociada y la restricción en la vida cotidiana. Esta interdependencia e influencia también se denomina red de síndromes (Fig. 1) . Para romper esta tendencia, es importante no sólo aclarar y tratar un síndrome geriátrico, sino también considerar las consecuencias asociadas. La detección precoz de los síndromes es crucial para el éxito de la terapia.

Causas de la malnutrición en la vejez

Existen numerosas causas fisiológicas y patológicas de malnutrición.

Causas fisiológicas

Reducción de la sensación de hambre y sed en la vejez: En el contexto de la sarcopenia, el tejido muscular es sustituido por tejido adiposo, la proporción de grasa en el cuerpo aumenta, mientras que al mismo tiempo disminuye la proporción de agua. Como consecuencia de estos cambios fisiológicos y del aumento general de la inmovilidad, las necesidades energéticas disminuyen hasta un 30% en la vejez, lo que corresponde a unas 500 kcal diarias.

Además, los cambios fisiológicos en el tracto gastrointestinal provocan un aumento de la colecistoquinina, una hormona peptídica que se produce en el duodeno y el yeyuno y que, entre otras cosas, participa como neurotransmisor en el cerebro en el desencadenamiento de la sensación de saciedad.

La necesidad de líquidos apenas cambia con la edad. Sin embargo, la sensación de sed y, por tanto, la necesidad de beber algo disminuyen. Además, la incontinencia o la administración de diuréticos con pérdida frecuente de agua pueden llevar a beber menos de forma consciente para tener que ir también menos al baño. Además, enfermedades como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la diarrea crónica o las enfermedades pulmonares con aumento de la frecuencia respiratoria pueden provocar una carencia de agua. Según un estudio realizado en Alemania, se supone que entre el 10 y el 20% de las personas mayores presentan una deficiencia de líquidos de leve a pronunciada [2].

Presbifagia: Los cambios fisiológicos en la zona orofaríngea, como la ralentización del peristaltismo en el esófago, el aumento de la sequedad de las mucosas y la ralentización del reflejo de deglución, provocan disfagia en la vejez. Esto ocurre con frecuencia (aproximadamente el 70% en pacientes geriátricos hospitalizados), pero a menudo no se reconoce porque los síntomas, como el aumento de la tos al comer, son inespecíficos y difícilmente interpretados por los pacientes como un problema médico [3]. Sin embargo, la presbifagia no debe subestimarse y se considera un factor de riesgo independiente de complicaciones graves, especialmente en edades avanzadas, y se asocia a un mayor riesgo de mortalidad. Fumar y una higiene bucal deficiente también se consideran factores de riesgo.

Cambios en el sentido del gusto y el olfato: Alrededor del 50% de las papilas gustativas se pierden a los 80 años debido a cambios fisiológicos relacionados con la edad. Estos cambios no afectan a todos los sabores por igual, sino principalmente al salado. Para ello, el umbral de detección puede ser hasta 11× mayor que en las personas más jóvenes [4]. Como los platos salados ya no son apetecibles, se prefieren los alimentos dulces y azucarados, con el desequilibrio dietético que ello conlleva.

Del mismo modo, se produce una disminución del 20% del sentido del olfato a la edad de 70 años, y la capacidad para discriminar entre distintos olores también puede reducirse hasta un 75% (Fig. 2) [5]. Se supone que la causa es una pérdida de neuronas en el bulbo olfatorio durante el proceso normal de envejecimiento. Pero enfermedades como la demencia o la enfermedad de Parkinson también pueden influir en el sentido del olfato.

Cambios en el tracto gastrointestinal: El tracto gastrointestinal tiene una gran capacidad de reserva y, por tanto, envejece menos en comparación con otros órganos. Sin embargo, desempeña un papel importante en la malnutrición en la vejez. Esto conduce a una degradación de las neuronas del plexo mientérico y, como consecuencia, a un retraso del vaciado gastrointestinal con la correspondiente sensación de saciedad más rápida y duradera.

La atrofia de la mucosa gástrica relacionada con la edad conduce a una menor secreción de pepsina (necesaria para la descomposición de las proteínas de los alimentos) y de factor intrínseco (un requisito previo para la absorción de la vitamina B12). Además, disminuye la secreción de ácido gástrico. Esto provoca un aumento del pH. Esto perjudica la absorción de la vitamina B12, el calcio, el hierro o el betacaroteno, ya que estas sustancias necesitan un pH lo más ácido posible para su absorción.

Pero también los medicamentos que se administran con frecuencia en la vejez, como los antagonistas del calcio o los opiáceos, pueden influir en el vaciado gastrointestinal.

Estado dental: A menudo se subestima en relación con la malnutrición el deterioro del estado dental. Esto provoca que ciertos alimentos ya no puedan masticarse, lo que puede conducir a una dieta desequilibrada. El problema se ve favorecido por la disminución fisiológica de la producción de saliva, que puede verse intensificada adicionalmente por medicamentos como los anticolinérgicos o los fármacos psicotrópicos.

Sensibilidad vibrotáctil: A partir de los 40 años, el umbral de sensibilidad táctil puede aumentar 2-3 veces. En combinación con cualquier cambio artrítico en las manos, esto puede provocar dificultades considerables a la hora de preparar las comidas.

Causas patológicas

Hospitalización: Los pacientes pierden peso, especialmente durante la hospitalización, porque tienen menos apetito en el contexto de una enfermedad aguda, pero tienen unas necesidades nutricionales mayores que en la salud debido al estado metabólico catabólico.

Multimorbilidad: Los pacientes multimórbidos, por ejemplo con EPOC o enfermedades malignas, tienen un metabolismo del estrés más elevado. El aumento de la demanda energética resultante se garantiza mediante la descomposición de las proteínas del propio organismo, principalmente de los músculos. Además, enfermedades como la apoplejía, la depresión, la poliartrosis o incluso las deficiencias visuales, entre otras, provocan limitaciones funcionales con las consiguientes dificultades en la adquisición y preparación de alimentos.

Enfermedades inflamatorias crónicas: Los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn presentan un estado metabólico fundamentalmente catabólico con el correspondiente aumento de la tasa metabólica basal del organismo. Se produce una liberación de aminoácidos para la gluconeogénesis y para la síntesis de proteínas de fase aguda a partir de las proteínas del propio organismo, lo que conduce a la degradación muscular.

Polifarmacia: Más de 250 medicamentos pueden afectar al sentido del gusto y del olfato. Entre ellos figuran numerosos fármacos que se administran con frecuencia en la vejez, como los inhibidores de la ECA, los antagonistas del calcio, los diuréticos, pero también agentes psicotrópicos. Los inhibidores de la bomba de protones y los antiácidos aumentan el valor del pH en el estómago y, por tanto, pueden influir negativamente en la absorción de micronutrientes, como se ha descrito anteriormente. A su vez, los fármacos hipolipemiantes reducen la absorción de las vitaminas liposolubles D, E y K.

Disfagia: A diferencia de la presbifagia antes mencionada, la disfagia se basa en cambios patológicos en el acto de tragar, principalmente en el contexto de enfermedades neurológicas como después de un derrame cerebral, en la enfermedad de Parkinson o en la esclerosis múltiple. La disfagia es especialmente frecuente en los pacientes con demencia. Aquí, la prevalencia ronda el 80%.

Problemas sociales

Las limitaciones económicas o la soledad en la vejez pueden favorecer la malnutrición. Cocinar todo un menú sólo para usted no es muy divertido.

Malnutrición y demencia

La disminución del peso corporal es un importante signo clínico de demencia y puede producirse hasta un año antes del diagnóstico. Las causas de la pérdida de peso en las primeras fases de la demencia son poco conocidas; se supone una génesis multifactorial. Los cambios neurodegenerativos pueden provocar una atrofia cerebral en las regiones de regulación del apetito a una edad temprana y, por tanto, un cambio en la sensación de hambre y sed. La disfagia, frecuente en la demencia, también puede desempeñar un papel. Además, debido a los déficits cognitivos, los pacientes ya no pueden comprar y preparar adecuadamente los alimentos. En un estudio realizado en EE.UU., se pudo demostrar que existe una diferencia significativa en la masa muscular entre los pacientes en las primeras fases de la demencia de Alzheimer y el grupo de control sano (Tab. 1) [6].

En parte como resultado de este trabajo, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPN) ha incluido el cribado nutricional regular en sus directrices para todos los pacientes con deterioro cognitivo [7].

Registro de la malnutrición

A pesar de las crecientes pruebas sobre la importancia de la malnutrición, actualmente no existen criterios de diagnóstico uniformes. La puntuación de riesgo nutricional (NRS 2002), que se correlaciona bien con la evolución posterior de la mortalidad y las complicaciones, se ha establecido en los hospitales suizos para el cribado de la malnutrición [8]. Tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 53% y fue recomendada como herramienta de cribado por la Sociedad Suiza de Nutrición Clínica (SSNC) y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPN) [9]. Existe riesgo de malnutrición si el NRS tiene ≥3 puntos. A partir de este valor, debe intervenir el asesoramiento nutricional, que realiza una evaluación nutricional específica para identificar con detalle los síntomas de deficiencia y, en función de ello, establecer los objetivos nutricionales individuales en términos de calorías, proteínas, vitaminas y nutrientes. Basándose en estos resultados, se inicia una terapia nutricional individualizada.

La minievaluación nutricional (MNA) se ha desarrollado especialmente para pacientes de edad avanzada y, en consecuencia, es utilizada específicamente por los asesores nutricionales en este segmento de edad [10].

En el desarrollo de las herramientas de cribado, se investigó en cada caso qué parámetros nutricionales se correlacionan con la mortalidad y las complicaciones. Por lo tanto, tienen principalmente un valor pronóstico y no dicen nada sobre si un paciente también se beneficia de una terapia nutricional.

Otra forma de evaluar el estado nutricional es determinar el índice de masa corporal (IMC). Básicamente, la importancia del IMC con respecto a la malnutrición es bastante limitada, ya que sólo se miden el peso y la longitud corporal. Sin embargo, se pudo demostrar una correlación entre el IMC, por un lado, y el NRS o el MNA, por otro. Así pues, cabe suponer que con el IMC, que es fácil de recopilar, se puede obtener al menos una impresión aproximada del estado nutricional.

En cuanto a los valores de laboratorio, la albúmina tiene una especial relevancia clínica como factor pronóstico. Se ha demostrado que la albúmina sérica preoperatoria es un fuerte factor predictivo de las complicaciones perioperatorias y la mortalidad [8]. Sin embargo, los valores de laboratorio por sí solos no pueden utilizarse para diagnosticar la malnutrición.

Consecuencias de la malnutrición en la vejez

La ingesta reducida de proteínas y la descomposición asociada de las proteínas de los músculos esqueléticos aceleran la progresión de la mencionada sarcopenia. En correspondencia con la reducción de la fuerza muscular, aumenta el riesgo de caídas y las lesiones asociadas, a menudo inmovilizantes.

En el postoperatorio, los pacientes desnutridos corren el riesgo de una peor cicatrización de las heridas y la aparición del temido decúbito . La movilización de los pacientes se retrasa y aumenta el tiempo de hospitalización.

La anemia en la vejez es frecuente. Un tercio de ellos son el resultado de una carencia de sustrato en el contexto de la malnutrición, en particular debido a la carencia de hierro en uno de cada tres casos [11].

Los pacientes desnutridos muestran una inmunocompetencia reducida con la consiguiente mayor incidencia de infecciones. Por ejemplo, un estudio de Ginebra demostró que una disminución de la ingesta calórica por debajo del 70% de las necesidades individuales se asociaba a un aumento significativo de las infecciones hospitalarias (Fig. 3) [12].

Un estudio publicado recientemente en Zúrich y Viena pudo demostrar que en 135 pacientes geriátricos ingresados en un hospital de agudos, las necesidades calóricas estaban básicamente cubiertas en los pacientes bien alimentados. Sin embargo, incluso en el caso de la malnutrición leve, sólo se cubría una media del 55%, es decir, muy por debajo del límite del 70%. En el caso de la malnutrición grave, sólo se cubrió el 36% de las necesidades energéticas (Tab. 2) [13]. Estos resultados muestran que la aparición de infecciones nosocomiales en pacientes geriátricos desnutridos en el hospital es un problema grave.

En un estudio de cohortes, también en Suiza, con más de 3000 pacientes, se investigó la influencia de la desnutrición (medida con la NRS 2002) en el resultado médico. En cuanto a la mortalidad a los 30 días, hubo una diferencia significativa del 4% en los pacientes con NRS <3 frente al 33,7% de los pacientes con NRS >3. Los pacientes con un NRS más alto también tuvieron que ser rehospitalizados con más frecuencia a los 30 días (9,8% frente a 17,3%) (Tabla 3) [14].

A pesar de la importancia demostrada de la malnutrición en los ancianos, especialmente en los pacientes hospitalizados, aún no se ha aclarado lo suficiente. Según la Oficina Federal de Estadística suiza, la malnutrición sólo se codificó en el 1,1% de las hospitalizaciones en Suiza en 2012. En los años siguientes, esta cifra sólo aumentó ligeramente (4,5% en 2018). Por desgracia, una vez registrados los pacientes con malnutrición, a menudo sigue faltando una terapia adecuada. El informe sobre nutrición de la Sociedad Alemana de Nutrición (DGE) mostró que en Alemania sólo entre el 10% y el 22% de los casos de malnutrición grave reciben una intervención nutricional en forma de alimentos enriquecidos. En Europa es del 21-50% (Fig. 4) [15].

Terapia de la malnutrición

Identificación de las posibles causas y su tratamiento

Los medicamentos pueden afectar al estado nutricional de las personas mayores de varias maneras. Por lo tanto, es de especial importancia, sobre todo en el contexto de cualquier polifarmacia, que la lista de medicamentos se compruebe en cada visita al médico en lo que respecta a la indicación y dosificación de las sustancias activas. Por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones o los antiácidos sólo deben utilizarse cuando estén claramente indicados y deben suspenderse lo antes posible. Lo mismo ocurre con los antihipertensivos, los psicofármacos, los anticolinérgicos o los diuréticos (influencia sobre el sentido del gusto y del olfato, influencia sobre el equilibrio de los líquidos, alteración de la producción de saliva). Otro ejemplo es evitar la administración simultánea de preparados de calcio y hormonas tiroideas. En estos casos, pueden formarse complejos que impidan la absorción de las sustancias activas. Por esta razón, los medicamentos deben tomarse con un intervalo de al menos dos horas. Y por último, pero no por ello menos importante, tomar numerosos medicamentos puede provocar malestar general e inapetencia.

Para optimizar el estado dental, se debe animar a los pacientes a visitar al dentista con regularidad. Para reconocer y tratar la presbifagia o la disfagia, es aconsejable una evaluación logopédica si hay algún síntoma sospechoso, como tos frecuente al comer.

Si hay indicios de sarcopenia pronunciada o inseguridad en la marcha, así como después de caídas, es imperativo que se intente el desarrollo muscular con ayuda de la fisioterapia. En caso de cambios artríticos o reducción de la sensibilidad vibrotáctil de la mano, debe considerarse el registro en terapia ocupacional. Por último, la derivación al asesoramiento nutricional también puede ser de gran ayuda en el ámbito ambulatorio.

Ingesta de proteínas en la vejez

Según diversos organismos, entre ellos la OMS, las necesidades diarias de proteínas son de 1-1,3 g/kg de peso corporal. En el postoperatorio, en caso de enfermedad o sarcopenia pronunciada, la ingesta debe aumentarse hasta 1,5 g/kg de peso corporal. En pacientes con insuficiencia renal o sometidos a diálisis, se recomienda 0,8 g/kg de peso corporal. Es importante tener en cuenta que no debe limitarse a consumir la mayor cantidad posible de proteínas por comida. Los estudios han demostrado que una cantidad de proteínas de 25-30 g por comida parece estimular de forma óptima la síntesis proteica muscular postprandial (revisión 1) [16].

Especialmente las proteínas de suero enriquecidas con leucina (parmesano, camembert, brie, cacahuetes, soja, guisantes, judías hígado, aves de corral) tienen un buen potencial para mejorar la masa muscular y la fuerza en la vejez. Esto también se confirmó en el estudio Provide de Alemania, en el que se administró vitamina D y proteínas de suero enriquecidas con leucina como suplementos dietéticos a adultos mayores que vivían de forma independiente y tenían un bajo índice de masa muscular esquelética. Después de 13 semanas, se demostró que, en comparación con el inicio del estudio, el grupo de intervención tenía una media de 170 gramos más de músculo que el grupo de control (Fig. 5) [17].

Ingesta energética en la vejez

Según la Sociedad Suiza de Nutrición (SGE), la ingesta energética diaria recomendada para las mujeres geriátricas es de 1800 kcal/día y para los hombres de 2400 kcal/día. Una ingesta energética diaria inferior a 21 kcal/kgKG se asocia significativamente con la fragilidad. El hecho de que a menudo no se alcancen estos valores lo demuestra un estudio de EE.UU., en el que el 16% de las personas mayores de 65 años que viven en casa consumen menos de 1000 kcal/d [18].

Recomendaciones dietéticas adicionales

Los ácidos grasos omega-3 tienen un efecto estimulante sobre el metabolismo músculo-proteico y se encuentran en mayor cantidad en las coles de Bruselas, las espinacas, las judías, el aguacate, las frambuesas, las avellanas, los cacahuetes y las castañas.

Un problema importante en la vejez es el estreñimiento como consecuencia de una dieta baja en fibra. Se recomienda una ingesta de 30 g de fibra al día. Se encuentran en abundancia en los productos integrales y de centeno, las legumbres, las patatas, la avena, las manzanas, las ciruelas y los higos. Sin embargo, hay que mencionar que los alimentos ricos en fibra tienden a provocar rápidamente una sensación de saciedad, lo que a su vez puede tener un efecto negativo en la ingesta de energía y proteínas.

Enriquecimiento de las comidas

El enriquecimiento natural de las comidas puede hacerse para mejorar el contenido proteínico, por ejemplo, con leche en polvo, cuajada o queso rallado y para optimizar los hidratos de carbono con azúcar o miel.

Los productos lácteos son especialmente adecuados como tentempiés, ya que contienen calorías y proteínas, pero también vitaminas y minerales. En consecuencia, los estudios han demostrado que una mayor ingesta de productos lácteos en la vejez se asocia a un mejor rendimiento físico [19].

Terapia para pacientes hospitalizados: Terapia nutricional individualizada y conservadora

En la terapia nutricional conservadora individualizada, los déficits y necesidades nutricionales de los pacientes, especialmente en lo que se refiere a calorías, glúcidos, vitaminas y minerales, se registran mediante la evaluación del asesor nutricional y se tienen en cuenta en la preparación de la comida personal en colaboración con la cocina del hospital. Además, dependiendo de la situación, también se utilizan como tentempié suplementos como preparados multivitamínicos o bebidas proteínicas.

Combinados con los resultados de estudios previos más pequeños y de investigaciones observacionales, los resultados del estudio a gran escala EFFORT, multicéntrico, suizo y de ocho hospitales, apoyan firmemente este concepto. Tras 30 días de tratamiento de los pacientes con desnutrición comprobada mediante la terapia nutricional individualizada, la mortalidad en el grupo de intervención fue del 7,2% frente al 9,9% en el grupo de control. El número necesario a tratar (NNT) fue de 37 pacientes. Se produjeron complicaciones graves en el 22,9% del grupo de intervención y en el 26,9% del grupo de control (NNT=25) (Fig. 6 ) [9]. Estos resultados se ven confirmados por otros estudios. En un metaanálisis de Gomes et al. 2019, se demostrará una reducción análoga del 25% de la mortalidad en el marco de la terapia nutricional individualizada [20]. Esto contrasta con los modestos costes de la terapia, que ascienden a 15 francos por paciente y día.

Mensajes para llevarse a casa

• La desnutrición es un factor importante en el concepto de tratamiento en la vejez, ya que existe una correlación significativa con la aparición de complicaciones, la mortalidad, así como una disminución de la independencia.
• Existen numerosas causas fisiológicas y patológicas de malnutrición. Reconocerlos suele ser el primer paso terapéutico.
• Incluso una disminución de las necesidades calóricas individuales por debajo del 70% se asocia a una aparición significativamente más frecuente de infecciones nosocomiales en el hospital.
• El registro sistemático de los pacientes desnutridos en el hospital con la posterior aplicación de una terapia nutricional individualizada y conservadora se asocia a una reducción significativa de la mortalidad y las complicaciones graves.

Literatura:

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4. Stevens JC, et al.: Changes in taste and flavor in aging. Crit Rev Food Sci Nutr 1993; 33(1): 27–37.
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GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 12–18