Lors de la 7e Iron Academy à Zurich, il a été question de la carence en fer. Celui-ci survient avec ou sans anémie, à tous les âges de la vie et dans des situations très différentes. Dans le cas de maladies chroniques telles que l’insuffisance rénale, on cherche à obtenir des taux de ferritine hautement normaux afin de compenser le blocage de la libération de fer à partir des réserves de l’organisme.
(rs) Il a d’abord été question de la carence en fer chez le patient pédiatrique. Au cours du dernier trimestre de la grossesse, les fœtus absorbent environ deux tiers de la quantité de fer dont ils ont besoin. Alors qu’un enfant né à terme et en bonne santé dispose de réserves de fer suffisantes pour 1 à 6 mois et qu’il est d’abord approvisionné en fer par le lait maternel, qui constitue une source modérée de fer, la quantité apportée est insuffisante chez les enfants prématurés. “Tous les enfants nés avant la date limite de naissance présentent un risque accru d’anémie ferriprive et devraient recevoir une substitution ferrique per os”, a déclaré le PD Dr Markus Schmugge, médecin-chef en hématologie à l’hôpital pédiatrique de Zurich, lors de la 7e Iron Academy à Zurich.
Les groupes à risque d’anémie ferriprive comprennent également les enfants nés à terme mais de faible poids à la naissance et les nourrissons exclusivement allaités au sein pendant six mois. La raison en est que la teneur en fer du lait maternel diminue drastiquement après cinq mois. À un âge plus avancé, les enfants handicapés, les enfants issus de familles défavorisées et les jeunes filles ménopausées sont à risque d’anémie ferriprive en raison de leur comportement alimentaire souvent difficile. Pour les enfants sans signes cliniques de carence en fer et sans anémie, une approche réservée est indiquée : “Souvent, dans ces cas, il suffit de conseiller les mères”, explique le Dr Schmugge.
Parmi les conseils nutritionnels importants figurent la réduction de la consommation de lait de vache pour améliorer l’absorption entérale du fer ou l’introduction de sources importantes de fer telles que le lait maternisé ou les bouillies pour les mères qui allaitent depuis plus de six mois. L’indication d’une substitution ferrique per os est donnée en cas de risque accru ou de symptômes de carence en fer et toujours en cas d’anémie ferriprive ; il est également important dans ce cas de respecter les valeurs normales d’hémoglobine et d’hématocrite en fonction de l’âge. Les préparations per os à base de fer diffèrent en ce sens que le fer bivalent est mieux absorbé, mais qu’il entraîne plus souvent des effets secondaires gastro-intestinaux. Le fer trivalent se caractérise par un meilleur goût et une meilleure tolérance, mais un dosage plus élevé et une durée de traitement deux à trois fois plus longue sont nécessaires. Si le taux d’Hb est inférieur à 7,5 g/dl, une substitution de fer par voie parentérale doit être discutée. Il n’est pas encore clair si un trouble du développement neurocognitif dû à une carence en fer prolongée peut être amélioré par la correction du fer.
Carence en fer chez la femme dans le post-partum
Une anémie ferriprive pendant la grossesse peut avoir des conséquences importantes sur la santé de la mère et de l’enfant. Celles-ci vont du retard de croissance fœtale et de la prématurité à un risque accru de mortalité de la mère et de l’enfant. Pour évaluer le risque de carence en fer, la Société suisse de gynécologie recommande de contrôler systématiquement la ferritine sérique au début de la grossesse. Pour exclure des valeurs de ferritine normales ou faussement élevées, il convient de contrôler en complément la CRP. “Les taux de ferritine <30 μg/l indiquent des réserves de fer vides et nécessitent un traitement”, a expliqué le professeur Irene Hösli, médecin-chef de la clinique d’obstétrique et de médecine de la grossesse à l’hôpital universitaire de Bâle. Cela reste vrai même si les seuils d’Hb pour l’anémie n’ont pas encore été atteints : 10,5 g/dl au deuxième trimestre et 11 g/l au troisième trimestre.
La diminution des réserves de sang chez les femmes enceintes est également problématique car le risque d’hémorragies graves du post-partum a considérablement augmenté avec l’évolution des facteurs de risque tels que l’augmentation de l’âge des femmes enceintes, l’augmentation des grossesses multiples et la fréquence accrue des césariennes. Comme la ferritine, protéine de la phase aiguë, est souvent élevée dans le post-partum et que sa signification est limitée, l’indication d’une substitution en fer est posée sur la base du taux d’Hb. En cas d’anémie légère (Hb 9,5 à <10 g/dl), il est recommandé de procéder à une substitution orale de fer (80-200 mg), voire à une administration parentérale de fer en cas de mauvaise tolérance ou de réponse insuffisante. Il convient de noter ici que la substitution par le fer-carboxymaltose (Ferritin®) n’est autorisée qu’à partir du deuxième trimestre. En cas d’anémie sévère (Hb <8,5 g/dl), l’administration de fer i.v. (1000 mg) est commencée directement dans le post-partum. Si le taux d’Hb est de <6 g/dl, le traitement immédiat par transfusion sanguine est indiqué.
Carence en fer chez les patients atteints d’insuffisance rénale
Le bilan minimal de l’anémie dans les maladies rénales chroniques (MRC) comprend l’hémogramme avec indices, la ferritine sérique, la saturation de la transferrine et la CRP. Le contrôle est annuel, quelle que soit la fonction rénale, ou, en fonction du stade de l’IRC, une fois (stade III), voire deux ou trois fois par an (stade IV-V). “Une carence absolue en fer en cas d’IRC est rare en soi”, a déclaré le professeur Michael Dickenmann, directeur adjoint du service d’immunologie de transplantation et de néphrologie de l’Hôpital universitaire de Bâle. Or, les taux élevés d’hepcidine observés dans le cadre de l’IRC ont pour effet de bloquer la mobilisation du fer à partir des réserves de fer. “La seule solution pour contourner ce problème est d’offrir plus de fer aux personnes concernées”, a expliqué le professeur Dickenmann. On parle de carence relative en fer lorsque la ferritine sérique est inférieure à 200 μg/l et/ou que la saturation de la transferrine est inférieure à 30%. Le traitement de choix de la carence relative en fer dans l’IRC est l’apport de fer par voie parentérale. “Il est difficile d’atteindre les valeurs cibles visées avec une substitution orale en fer”, explique le spécialiste. L’érythropoïétine est indiquée lorsque les réserves en fer sont remplies (>200 μg/l) et que l’Hb est inférieure à 11 g/dl. L’administration d’érythropoïétine est contre-indiquée si les réserves de fer ne sont pas suffisamment remplies. Après l’administration d’érythropoïétine, un contrôle de l’Hb doit être effectué à des intervalles d’environ trois mois. Dans les études, la correction de l’Hb à des valeurs cibles comprises entre 11-12,5 g/dl a permis d’augmenter la tolérance à la performance et de réduire la fréquence des hospitalisations. En revanche, les taux d’Hb supérieurs à 13 g/dl doivent être évités, car le risque de complications thromboemboliques augmente considérablement à partir de cette valeur.
Le professeur Dickenmann a lancé un appel aux participants du symposium concernant l’administration de transfusions sanguines. L’administration de transfusions sanguines en cas d’IRC peut rendre la transplantation rénale impossible pendant des années. Les personnes atteintes d’IRC qui sont destinées à une transplantation rénale ne devraient donc recevoir du sang que dans des situations où leur vie est en danger.
Carence en fer chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
Le risque d’anémie ferriprive est multifactoriel en cas d’insuffisance cardiaque chronique (ICC) et est notamment favorisé par l’inflammation diffuse et l’insuffisance rénale concomitante. Outre la limitation cardiaque et le déconditionnement musculaire des patients insuffisants cardiaques, la carence en fer contribue à l’aggravation des symptômes d’ICC et à la baisse des performances.
Sur la base des résultats d’une étude randomisée contrôlée par placebo chez des patients insuffisants cardiaques (NYHA II-III) présentant une carence en fer avec ou sans anémie, dont les performances ont été significativement améliorées après une substitution parentale en fer, la correction du fer est également mentionnée pour la première fois dans les directives de l’ESC sur le traitement de l’ICC [1]. Une correction est recommandée en cas de trouble de l’utilisation du fer dans le cadre de la CHF, notamment en présence d’une anémie (valeurs Hb pour les femmes <12 g/dl et pour les hommes <13 g/dl). On parle de carence en fer lorsque la ferritine est inférieure à 100 μg/l et que la saturation de la transferrine est réduite. On parle de “carence fonctionnelle en fer” lorsque la ferritine est inférieure à 300 μg/l et que la saturation de la transferrine est inférieure à 20%. Avant de procéder à une substitution en fer, il convient d’exclure toute perte de sang, par exemple en raison d’une hémorragie gastro-intestinale. Les besoins totaux en fer peuvent être calculés à l’aide de la formule de Ganzoni. “En raison des troubles de l’absorption intestinale, la substitution doit être administrée par voie parentérale et de préférence à petites doses (par exemple 200 mg par semaine jusqu’à un taux d’Hb de 16 g/dl)”, a déclaré le PD Dr Matthias Wilhelm, médecin chef du service de prévention cardiovasculaire, de réadaptation et de médecine sportive de l’Hôpital de l’Île à Berne.
Source : 7th Iron Academy, 27 mars 2014, Zurich
Littérature :
- Anker SD, et al : Ferric carboxymaltose chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de carence en fer. N Engl J Med 2009 ; 361 : 2436-2448.
CARDIOVASC 2014 ; 13(3) : 22-23
