Le choc cardiogénique reste l’une des complications les plus graves des maladies cardiaques aiguës, malgré les progrès considérables de la médecine cardiovasculaire et des soins intensifs. Cette pathologie potentiellement mortelle se caractérise par une perfusion insuffisante des organes en raison d’un débit cardiaque insuffisant.
(red) Malgré l’amélioration des soins, en particulier pour les patients atteints d’infarctus aigu du myocarde (IAM), le taux de mortalité reste d’environ 40-50%. Cela souligne le besoin urgent de développer de nouveaux concepts thérapeutiques et d’optimiser les approches existantes afin d’améliorer durablement à la fois le taux de survie et la qualité de vie des personnes concernées.
Définition et sous-types
La définition du choc cardiogénique s’est affinée au cours des dernières années, notamment grâce aux travaux du Shock Academic Research Consortium (SHARC), qui a formulé des critères permettant de poser un diagnostic standardisé. Les caractéristiques importantes sont une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg pendant au moins 30 minutes, la nécessité de recourir à des vasopresseurs ou à des systèmes de soutien mécanique, ainsi que des indices cliniques et de laboratoire d’une hypoperfusion systémique. La classification de la maladie en sous-types, qui se distinguent en fonction de la cause principale (par ex. IMA, insuffisance cardiaque ou complications mécaniques) et du dysfonctionnement hémodynamique prédominant (ventriculaire gauche, ventriculaire droit ou biventriculaire), est particulièrement importante. Cette approche différenciée permet un traitement plus personnalisé et une meilleure évaluation du pronostic. La classification de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), mise à jour en 2022, propose en outre une classification basée sur le stade, allant de A (à risque) à E (état extrême). Cela a non seulement amélioré la communication clinique, mais a également jeté les bases de la stratification des risques et de la planification des mesures thérapeutiques.
Étiologie et épidémiologie
Les causes du choc cardiogénique sont multiples et évoluent en fonction des progrès réalisés dans le traitement de l’infarctus aigu du myocarde. Alors que la proportion de chocs liés à l’infarctus diminue, d’autres causes gagnent en importance, notamment l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique, les complications post-cardiotome et les embolies pulmonaires massives. Des causes plus rares, telles que les cardiomyopathies péripartum, les myocardiopathies inflammatoires et les valvulopathies sévères, font également l’objet d’une attention accrue. L’identification rapide de la cause sous-jacente est particulièrement critique, car elle a une influence décisive sur le choix du traitement.
Physiopathologie
Le choc cardiogénique est centré sur l’incapacité du cœur à maintenir un débit cardiaque suffisant malgré une précharge adéquate. Cela entraîne une hypoperfusion des organes vitaux et déclenche une cascade de mécanismes compensatoires, qui peuvent toutefois aggraver la situation hémodynamique. L’activation du système sympathique et du système rénine-angiotensine-aldostérone entraîne une vasoconstriction et une rétention de liquide qui augmentent la précharge et la postcharge cardiaques. Parallèlement, les réactions inflammatoires systémiques aggravent le dysfonctionnement microcirculatoire et favorisent le dysfonctionnement des organes. En l’absence d’intervention rapide, une défaillance multiorganique se développe, ce qui aggrave considérablement le pronostic.
Diagnostic et stratification des risques
Le diagnostic du choc cardiogénique repose sur des résultats cliniques, de laboratoire et d’imagerie. Des taux de lactate élevés, une fonction rénale et hépatique réduite ainsi que des résultats d’échocardiographie montrant une réduction de la fonction de pompage sont essentiels. Pour la stratification des risques, des modèles tels que le score CardShock ou le score SHOCK sont utilisés et permettent une première estimation du pronostic. À l’avenir, l’apprentissage automatique et l’intelligence artificielle pourraient permettre un sous-typage plus précis afin d’adapter encore mieux les stratégies de traitement aux besoins individuels des patients.
Approches thérapeutiques
Pharmacothérapie : La pharmacothérapie reste un élément central du traitement du choc cardiogénique. Les vasopresseurs comme la noradrénaline sont le premier choix pour stabiliser la pression artérielle, tandis que les inotropes comme la dobutamine sont utilisés pour améliorer la force de contraction du cœur. De nouvelles substances comme le lévosimendan ou des approches expérimentales utilisant des corps cétoniques pourraient offrir des options supplémentaires à l’avenir. Malgré les progrès réalisés, de nombreuses questions restent en suspens, notamment en ce qui concerne la combinaison et le dosage optimaux de ces médicaments.
Thérapie interventionnelle et mécanique : la thérapie interventionnelle, en particulier la revascularisation précoce en cas de choc lié à l’infarctus, est devenue une pierre angulaire du traitement depuis l’étude SHOCK. L’étude CULPRIT-SHOCK a montré qu’une stratégie centrée sur les vaisseaux en cas d’infarctus, avec une revascularisation complète retardée, était supérieure à une intervention immédiate sur plusieurs vaisseaux. Les systèmes d’assistance mécanique tels que VA-ECMO et Impella se sont imposés comme des compléments importants chez les patients en état de choc avancé. Leur efficacité est toutefois limitée par le risque de complications telles que les hémorragies et les lésions vasculaires, et il n’existe pas d’études randomisées démontrant leurs avantages à long terme.
Gestion de la fonction d’organe
Un aspect essentiel du traitement est la prise en charge des complications associées telles que l’insuffisance rénale aiguë, l’hépatite hypoxique et l’insuffisance respiratoire. La ventilation en pression positive peut être utile en cas de congestion pulmonaire, mais elle nécessite une gestion attentive afin de ne pas compromettre la fonction ventriculaire droite. Les thérapies de remplacement rénal sont souvent nécessaires en cas d’insuffisance rénale aiguë, tandis que des stratégies spécifiques doivent être développées pour éviter l’hypoxie et la défaillance des organes.
Gestion à long terme et aspects psychosociaux
Les survivants d’un choc cardiogénique doivent souvent faire face à d’importantes séquelles à long terme, notamment des handicaps physiques, des troubles psychologiques et un taux de réhospitalisation plus élevé. Des programmes de suivi multidisciplinaires combinant la rééducation, le soutien psychologique et l’optimisation médicale sont essentiels pour améliorer la qualité de vie à long terme. D’un point de vue économique, le choc cardiogénique représente un fardeau considérable, notamment en raison du coût élevé des systèmes de soutien mécanique et des soins intensifs.
Perspectives d’avenir
La recherche future se concentre de plus en plus sur le développement de thérapies personnalisées. Les progrès en matière de diagnostic moléculaire, de sous-typage basé sur les biomarqueurs et d’intelligence artificielle pourraient révolutionner le traitement. Les réseaux de choc régionaux et les protocoles de soins standardisés pourraient également améliorer l’efficacité et la qualité des soins aux patients. À long terme, il sera crucial de développer de nouvelles approches pharmacologiques et mécaniques qui amélioreront durablement non seulement le taux de survie, mais aussi la qualité de vie.
Source :
- Lüsebrink E, Binzenhöfer L, Adamo M, et al : Choc cardiogénique. Lancet 2024 Nov 16 ; 404(10466) : 2006-2020. doi : 10.1016/S0140-6736(24)01818-X. PMID : 39550175.
CARDIOVASC 2024 ; 23(4) : 30-31
