L’arthrite juvénile idiopathique (AJI), également appelée polyarthrite rhumatoïde juvénile, est un terme générique désignant plusieurs formes d’arthrite, qui impliquent toutes une inflammation chronique à long terme des articulations. Cette inflammation commence chez les patients qui n’ont pas encore atteint l’âge de 16 ans. Les symptômes chroniques durent au moins six semaines. L’AJI peut toucher une ou plusieurs articulations et entraîner d’autres complications telles que fièvre, éruption cutanée et/ou inflammation des yeux. Lors du congrès de l’ACR à San Diego, les avantages d’une thérapie combinée agressive précoce ont été discutés. Ils ont également comparé l’adalimumab et le tocilizumab.
On ne sait pas exactement ce qui pousse le système immunitaire à dysfonctionner dans l’arthrite juvénile idiopathique (AJI). La maladie n’est pas considérée comme héréditaire et il est rare que plusieurs membres de la famille soient impliqués. Cependant, les chercheurs pensent que certaines personnes sont génétiquement prédisposées à développer une AJI, mais qu’elles ne développent cette affection que si elles ont été exposées à une infection ou à d’autres facteurs déclencheurs encore inconnus. Les facteurs diététiques ou émotionnels ne semblent pas jouer de rôle ici. En principe, l’AJI peut toucher les enfants à tout âge, mais un début dans les six premiers mois de vie est rare. “Aux États-Unis, on estime que 300 000 enfants sont concernés”, a expliqué le professeur Carol Wallace, MD, Washington.
Une thérapie combinée précoce est-elle utile ?
Plusieurs hôpitaux pédiatriques et centres de recherche aux États-Unis ont maintenant rassemblé des données dans une étude en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo : “The Trial of Early Aggressive Therapy in Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis” (TREAT) [1], qui a été présentée au congrès de l’ACR.
Cette étude a comparé deux approches thérapeutiques agressives dans le traitement de l’AJI chez 85 patients âgés de 2 à 17 ans. La question était de savoir quel régime permettrait aux enfants d’atteindre une inactivité clinique de la maladie dans les six mois. En outre, il était possible de passer à un traitement plus agressif sous certaines conditions.
“Il s’agissait donc pour nous d’identifier les prédicteurs de l’obtention et du maintien de l’inactivité clinique de la maladie. C’est la première étude à utiliser ce critère d’objectif et à comparer deux approches thérapeutiques agressives”, explique le professeur Wallace.
Conception de l’étude et résultats
Les participants ont présenté une AJI polyarticulaire pendant moins de douze mois. Ils ont été répartis de manière aléatoire dans deux bras de traitement :
Groupe 1 : 42 patients ont reçu un traitement combiné plus agressif comprenant du méthotrexate 0,5 mg/kg PC en injection hebdomadaire, le produit de nécrose tumorale
Inhibiteur du facteur (TNF) étanercept 0,8 mg/kg PC par semaine et prednisolone 0,5 mg/kg PC par jour éliminés en 17 semaines à 0.
Groupe 2 : 43 patients ont reçu une (mono)thérapie moins agressive avec du méthotrexate 0,5 mg/kg PC en injection hebdomadaire et un placebo pour l’étanercept et un placebo pour la prednisolone.
Les patients ont été évalués pour déterminer s’ils avaient atteint le statut d’inactivité selon les critères de Wallace à des intervalles de 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 mois. Les patients qui n’ont pas obtenu d’ACR Pedi 70 après quatre mois ou qui n’ont pas présenté d’inactivité clinique après six mois ont été soumis à un traitement open label à base de méthotrexate, d’étanercept et de prednisolone. Cette phase d’exploration s’est terminée un an après la baseline.
30 des 42 participants ayant commencé dans le groupe 1 ont atteint l’inactivité clinique au moins une fois, contre 28 des 43 participants ayant commencé dans le groupe 2, moins agressif. Cependant, 17 de ces 28 n’ont atteint ce statut qu’après être passés en phase de label ouvert.
Le nombre médian de jours sous traitement avant d’atteindre l’inactivité clinique était de 168,5 pour le groupe 1 et de 192 pour le groupe 2. Fait crucial : l’AJI est restée inactive pendant 139,5 jours (médiane) au cours du suivi dans le groupe 1, mais seulement 79 jours dans l’autre (p=0,016).
“On peut donc en conclure qu’un traitement précoce agressif peut aider un grand nombre de patients au cours des douze premiers mois. L’association d’un agent anti-TNF avec le méthotrexate et la prednisolone semble conduire à un meilleur maintien de l’inactivité clinique que le méthotrexate seul”, a résumé le professeur Wallace.
Comparaison indirecte des produits biologiques
Laura Sawyer, Londres, a présenté une méta-analyse [2] qui a comparé indirectement l’efficacité de l’adalimumab, un inhibiteur du TNF, et du tocilizumab, un anticorps anti-IL6, dans l’AJI polyarticulaire. “L’objectif était d’estimer, à l’aide de méthodes statistiques, l’efficacité relative des traitements biologiques, seuls ou en association avec le méthotrexate (MTX). Nous avons donc comparé cinq essais contrôlés randomisés (ECR) entre eux [3–7].”
L’efficacité a été comparée sur la base des taux de réponse de l’American College of Rheumatology (JIA ACR 30/50/70/90) indiqués à la fin des phases randomisées en double aveugle. Les auteurs ont également calculé les probabilités d’obtenir des taux de réponse spécifiques avec chaque médicament biologique et placebo.
L’objectif initial de l’étude n’a pas pu être évalué car les taux de réponse ACR ont été calculés de manière différente dans les cinq ECR. Seuls l’adalimumab et le tocilizumab ont pu être comparés. Après contrôle de la prise antérieure de médicaments biologiques, la probabilité d’un ACR30 en monothérapie avec le tocilizumab (avec un taux de placebo de 31%) était de 68%, de 65% pour l’ACR50, de 61% pour l’ACR70 et de 41% pour l’ACR90, contre respectivement 52%, 49%, 44% et 26% en monothérapie avec l’adalimumab.
Avec un traitement combiné par MTX et une réponse ACR30 au placebo de 52%, le tocilizumab avait une probabilité de réponse ACR30 de 77%, de réponse ACR 50 de 76%, de réponse ACR70 de 67% et de réponse ACR90 de 51%, par rapport à l’adalimumab de 76%, 75%, 66% et 49% respectivement. Que ce soit en monothérapie ou en association, les différences entre les deux molécules n’étaient pas statistiquement significatives.
“Sur la base de ces données interprétatives, l’efficacité attendue de l’adalimumab et du tocilizumab dans l’AJI polyarticulaire semble être comparable. Cependant, en monothérapie, le tocilizumab pourrait être plus efficace que l’adalimumab”, conclut Sawyer.
Source : ACR/ARHP Annual Meeting, 26-30 octobre 2013, San Diego
Littérature :
- Wallace CA, et al : Predictors and Sustainability Of Clinical Inactive Disease In Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Given Aggressive Therapy Very Early In The Disease Course. ACR Abstract #790.
- Sawyer L, et al. : Efficacité des traitements biologiques dans l’arthrite juvénile idiopathique avec un parcours polyarticulaire : An Indirect Comparison. ACR-Abstract #283.
- Ruperto N, et al : Abatacept chez les enfants atteints d’arthrite juvénile idiopathique : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo avec retrait. Lancet 2008 ; 372(9636) : 383-391.
- Lovell DJ, et al : Adalimumab avec ou sans méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile. N Engl J Med 2008 ; 359 : 810-820.
- Lovell DJ, et al : Etanercept chez les enfants atteints d’arthrite rhumatoïde juvénile polyarticulaire. N Engl J Med 2000 ; 342 : 763-769.
- Ruperto N, et al : A randomized, placebo-controlled trial of infliximab plus methotrexate for the treatment of polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007 ; 56(9) : 3096-3106.
- Données non publiées de CHERISH.
SPÉCIAL CONGRÈS 2013 ; 6(1) : 4-5
