Les symptômes caractéristiques de la rosacée se chevauchent souvent, de sorte que le traitement médicamenteux doit être adapté à la symptomatologie individuelle. C’est l’un des messages clés des recommandations actuelles de ROSCO. Les thérapies combinées sont souvent utilisées dans la pratique clinique et se sont également souvent avérées supérieures à la monothérapie dans différentes études, comme le montre une analyse secondaire récente.
La rosacée est une maladie inflammatoire chronique de la peau fréquente qui touche généralement les adultes. Selon les données épidémiologiques, environ 80% des patients atteints de rosacée ont plus de 30 ans [1,2]. Le traitement moderne de la rosacée est basé sur le phénotype de la maladie plutôt que sur les différents sous-types. C’est l’un des messages clés du panel ROSacea Consensus (ROSCO) dans une mise à jour des recommandations publiée en 2020 [1]. Ce changement de classification repose sur le fait que l’ancienne répartition en sous-types ne reflétait pas suffisamment les manifestations observées dans la pratique, car dans la réalité, les symptômes se chevauchent souvent. Par conséquent, le traitement doit être axé en priorité sur les symptômes de la maladie. Il s’agit principalement d’érythèmes persistants, de “flushing”, de télangiectasies, de papules avec/sans pustules, de modifications phymatologiques de la peau et de manifestations oculaires [2]. Dans le cadre de la révision des critères de classification, le panel ROSCO a également adapté les recommandations fondées sur des preuves pour le traitement de première ligne. Elles ont été résumées dans un article publié l’année dernière dans DERMATOLOGIE PRAXIS [3].
Afin d’élargir l’éventail des traitements et d’obtenir une efficacité optimisée, la combinaison de différentes substances médicamenteuses est une stratégie qui a fait ses preuves. Quelles sont les données probantes à ce sujet ? C’était l’une des questions posées par van Zuuren et al. [4] dans leur analyse secondaire. L’équipe de recherche a trouvé plusieurs études randomisées évaluant l’utilisation de l’ivermectine, de la doxycycline, de la brimonidine et du métronidazole comme traitement unique ou en combinaison avec une deuxième substance. Il s’agit de médicaments utilisés en routine en Suisse (tableau 1).
Ivermectine topique plus doxycycline orale
Une étude publiée en 2020 a évalué l’utilisation combinée de l’ivermectine topique et de la doxycycline orale 40 mg avec une modification de la libération de la substance active. Ces deux substances soulagent en premier lieu l’inflammation. Une étude de phase IIIb/IV randomisée, en aveugle de l’investigateur, a été menée sur 273 sujets atteints de rosacée sévère (IGA 4) et a comparé le traitement par Ivermectine 1% crème plus doxycycline orale à libération modifiée à celui par Ivermectine 1% crème plus placebo [5]. Après 23 semaines, les deux régimes de traitement ont entraîné une réduction du nombre de lésions, mais le traitement combiné s’est avéré plus efficace (80,3% vs 73,6% ; p=0,032). En outre, l’utilisation combinée a montré un début d’action plus rapide. Dès la semaine 4, un nombre significativement plus élevé de participants à l’étude ont atteint l’IGA 0 (11,9% vs 5,1% ; p=0,043) et une régression complète (100%) des lésions (17,8% vs 7,2% ; p=0,006). Les deux groupes de traitement ont connu des améliorations en termes d’érythèmes, de sensations de piqûres, de brûlures de la peau, de bouffées vasomotrices et de manifestations oculaires. Et dans toutes les conditions de l’étude, seuls quelques effets indésirables ont été rapportés.
Brimonidine topique plus ivermectine topique
La brimonidine topique, qui réduit principalement l’érythème, et l’ivermectine topique, utilisée pour réduire les lésions inflammatoires, sont des options thérapeutiques courantes pour la rosacée. Une étude randomisée contrôlée en double aveugle portant sur 190 sujets atteints de rosacée modérée à sévère (score IGA de 3 à 4 sur une échelle de 0 à 4) a évalué l’association de brimonidine 0,33%-gel le matin et d’ivermectine 1%-crème le soir [6]. Le premier groupe (n=49) a été traité pendant 12 semaines avec le traitement combiné, le second groupe (n=46) a reçu de la brimonidine-placebo le matin et de l’ivermectine 1% en crème le soir pendant les 4 premières semaines. Ensuite, ce sous-échantillon a été traité pendant 8 semaines avec un gel de brimonidine à 0,33% le matin et une crème à 1% d’ivermectine le soir. Dans le troisième groupe (n=95), le placebo brimonidine a été utilisé le matin et le placebo ivermectine le soir pendant 12 semaines.
Les résultats ont été publiés en 2017 et montrent que dans le premier groupe, davantage de sujets ont obtenu un score IGA de 0 ou 1 par rapport aux groupes sous placebo (55,8% vs 36,8% ; p=0,007) [6]. Les avantages de la combinaison brimonidine plus ivermectine sont apparus dès la semaine 4, avec un taux de réussite de l’IGA de 22,4%. Le groupe 2, qui a été traité uniquement avec de l’ivermectine (sans brimonidine) pendant les 4 premières semaines, a obtenu un taux de réussite de l’IGA de 13% et le groupe placebo de 9,5%. La réduction de l’érythème et des lésions inflammatoires ainsi que les améliorations subjectivement perçues rapportées par les patients soutiennent la valeur ajoutée d’un traitement combiné de brimonidine gel plus crème d’ivermectine par rapport à une monothérapie.
Métronidazole topique plus doxycycline
Dans une étude randomisée en double aveugle portant sur 72 participants, l’association de doxycycline à libération modifiée et de métronidazole topique en gel à 1 % (1×/d) a été comparée à une monothérapie par métronidazole topique en gel à 1 % (1×/d) chez des patients atteints de rosacée légère à modérée [7]. Le traitement combiné a entraîné une réduction significativement meilleure des lésions inflammatoires par rapport à la monothérapie. Cet effet a été observé dès la semaine 4 et est resté significatif jusqu’à la semaine 12 (13,86 vs 8,47 lésions ; p=0,002). A la semaine 12, les résultats concernant les scores IGA et les érythèmes étaient significativement meilleurs dans le bras de traitement avec la thérapie combinée.
Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre étude randomisée en double aveugle dans laquelle la doxycycline 20 mg plus le gel de métronidazole 0,75% deux fois par jour ont été comparés au métronidazole 0,75% et à un placebo chez 40 patients atteints de rosacée pendant 16 semaines [8]. En résumé, dans les deux études, la stratégie de traitement combiné s’est avérée supérieure à la monothérapie.
Littérature :
- Schaller M, et al : Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management : update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. British Journal of Dermatology 2020 ; 182(5) : 1269-1276.
- Reinholz M, et al : Pathogenèse et clinique de la rosacée comme clé pour un traitement orienté vers les symptômes. JDDG 2016 ; 14(S6) : https://doi.org/10.1111/ddg.13139_g
- Peter M : Rosazea : le nouveau diagnostic basé sur les phénotypes a fait ses preuves. DERMATOLOGIE PRAXIS 2020 ; 30(5) : 42-45.
- van Zuuren EJ, et al : Rosacea : New Concepts in Classification and Treatment. Am J Clin Dermatol 2021. https://doi.org/10.1007/s40257-021-00595-7
- Schaller M, et al : A randomized phase 3b/4 study to evaluate concomitant use of topical ivermectin 1% cream and doxycycline 40-mg modified-release capsules, versus topical ivermectin 1% cream and placebo in the treatment of severe rosacea. J Am Acad Dermatol 2020 ; 82 : 336-343.
- Gold LS, et al : Treatment of rosacea with concomitant use of topical ivermectin 1% Cream and brimonidine 0.33% gel : a randomized, vehicle-controlled study. J Drugs Dermatol 2017 ; 16 : 909-916.
- Fowler JF Jr : Effet combiné d’une dose anti-inflammatoire de doxycycline (40 mg de doxycycline, capsules à libération contrôlée monohydratées usp) et de métronidazole en gel topique 1% dans le traitement de la rosacée. J Drugs Dermatol 2007 ; 6 : 641-645
- Sanchez J, et al : A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the combined effect of doxycycline hyclate 20-mg tablets and metronidazole 0.75% topical lotion in the treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol 2005 ; 53 : 791-797.
- Swissmedics : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch (dernière consultation 18.05.2021)
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(3) : 40-41
