L’amylose à transthyrétine avec cardiomyopathie est une maladie nettement sous-diagnostiquée qui se présente souvent avec des symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque. En raison de la pyramide des âges, le nombre de patients va selon toute vraisemblance augmenter. Mais un large éventail de symptômes rend le diagnostic difficile. Il serait pourtant important d’établir un diagnostic précoce afin de pouvoir mettre en œuvre rapidement l’option de traitement existante.
L’amylose est un groupe de maladies caractérisées par le dépôt de protéines pathologiques dans l’interstitium. Si l’amyloïde se forme par le dépôt de monomères de transthyrétine (TTR) mal repliés, principalement dans le cœur et les nerfs périphériques ou autonomes, on parle d’amylose à transthyrétine avec cardiomyopathie (ATTR-CM). Elle présente une morbidité et une mortalité élevées. Le tableau clinique est si diversifié que l’ATTR-CM n’est souvent détectée qu’à un stade avancé. Un échange étroit entre les médecins généralistes, les cardiologues et les spécialistes de la médecine nucléaire est donc souhaitable.
Caractéristiques typiques
Par exemple, il faut penser à l’ATTR-CM chez les patients masculins âgés de plus de 60 ans souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF) s’ils ne répondent pas au traitement standard par bêtabloquants ou inhibiteurs de l’ECA. Un syndrome du canal carpien bilatéral, des taux élevés de NT-proBNP ou un épaississement de la paroi cardiaque de plus de 12 mm sont également des arguments en faveur de cette forme d’amylose (tableau 1). Une scintigraphie du squelette peut apporter des éclaircissements. Il se caractérise notamment par un “cœur noir”.
Type sauvage ou héréditaire ?
La déstabilisation de la protéine TTR et la formation de protéines TTR mal repliées donnent naissance à des fibrilles amyloïdes qui peuvent se déposer à différents endroits du corps et entraîner de graves modifications structurelles. Dans le cas de l’amylose ATTR, ce sont surtout les nerfs périphériques ou le cœur qui sont touchés. En conséquence, on distingue l’amylose ATTR avec polyneuropathie ou l’ATTR-CM. La cause peut être une mutation dans le gène de la transthyrétine sous forme héréditaire ou sous forme sauvage liée à l’âge. L’ATTR-CM se présente généralement sous la forme d’un type sauvage, mais peut également se manifester à la suite d’une mutation. Elle se développe de manière insidieuse, mais doit être diagnostiquée à un stade précoce. En effet, la survie médiane non traitée est de 3,6 ans à partir de la date du diagnostic.
Le diagnostic se base sur différentes mesures. L’échocardiographie peut détecter des parois cardiaques épaissies. De plus, la fonction de pompage est réduite et, aux stades ultérieurs, les oreillettes sont dilatées. Une particularité est la déformation longitudinale presque préservée ou seulement légèrement réduite dans les segments apicaux du ventricule gauche. Pour le dépistage non invasif, une scintigraphie du squelette est également recommandée.
S’attaquer aux causes
Le premier et seul traitement causal disponible à ce jour est le tafamidis, un inhibiteur oral de la dissociation TTR-tétramère. Il se lie au site de liaison de la thyroxine du tétramère TTR, le stabilise et empêche ainsi la formation de fibrilles. Dans l’étude pivot, les bras de dose 20 mg et 4× 20 mg de tafamidis-méglumine ont permis de réduire la mortalité globale de 30% et les hospitalisations pour causes cardiovasculaires de 32% par rapport au placebo.
Les résultats de l’étude d’extension ouverte ont maintenant montré un avantage significatif en termes de survie chez les patients recevant 80 mg de tafamidis-méglumine par rapport à ceux recevant 20 mg, avec une réduction relative du risque de décès de 30%. En corrigeant les covariables pertinentes, on obtient une réduction relative globale du risque de mortalité de 43%. Le produit a été bien toléré aux deux doses et le profil de sécurité était comparable à celui du placebo.
Littérature complémentaire :
- Maurer MS, et al : Circulation 2017 ; 135:1357-1377.
- González-López, et al. : Eur Heart J. 2015 ; 36(38) : 2585-2594.
- Ruberg FL, et al : J Am Coll Cardiol. 2019 ; 73(22) : 2872-2892.
- Maurer MS, et al : Circ Heart Fail. 2019 ; 12 : e006075
- Donnelly J, Hanna M. Cleve Clin J Med 2017 ; 84(12 Suppl 3) : 12-26.
- Aus dem Siepen, et al : Clin Res Cardiol. 2019 ; 108(12) : 1324-1330.
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CARDIOVASC 2021 ; 20(2) : 18
