Les cystites récurrentes chez les femmes de tous âges deviennent un problème de plus en plus important dans la pratique, non pas en raison de la résistance aux antibiotiques, mais en raison de la prolifération de nouvelles bactéries intestinales et cutanées chez l’hôte. La prévention de leur ascension est la tâche la plus exigeante du traitement. Il est nécessaire d’adopter une approche multimodale adaptée à chaque individu, qui restaure les mécanismes de défense naturels.
Les cystites récidivantes sont un sujet très actuel dans la pratique quotidienne. 50% des femmes souffrent de cystites sporadiques. Il en résulte de plus en plus souvent des inflammations récurrentes – des infections après chaque exposition au froid, après des rapports intimes ou après un stress physique ou psychologique. Ils touchent les jeunes et les moins jeunes et, plus ils durent et plus ils sont fréquents, plus ils entraînent un désarroi massif et affectent la qualité de vie au travail et dans les activités de loisirs, la sexualité et la relation de couple.
Les jeunes femmes présentent généralement des signes d’inflammation typiques, tels que des douleurs vésicales et une pollakiurie. En revanche, les femmes plus âgées ne remarquent souvent pas ces symptômes d’infection. Ils sont plus susceptibles de se plaindre d’incontinence d’urgence (OAB wet) et d’une odeur d’urine désagréable, ce qui peut conduire à un isolement social et à une humeur dépressive. Avec un bon traitement suivi d’une prophylaxie conséquente, de telles évolutions sont évitables et réversibles. Des réductions drastiques des taux de récidive d’infection et des guérisons à long terme sont possibles. Ainsi, Renard et al. dans un travail récent, chez des femmes ayant pris un vaccin oral, une réduction de 59% des épisodes infectieux, de 36% des symptômes d’anxiété et de 25% des symptômes dépressifs après six mois [1].
Plus de trois infections par an
La cystite récidivante est définie par ≥3 épisodes d’infection par an [2]. L’infection doit être prouvée par une culture d’urine. Les cystites récidivantes sont généralement des réinfections et non une persistance de l’agent pathogène.
Le problème des cystites récidivantes est très important, surtout à l’adolescence et en gériatrie. Dans notre centre de la vessie et du plancher pelvien, nous voyons chaque jour de nombreuses nouvelles personnes atteintes avec des histoires de souffrance de longue durée, que nous traitons après un simple examen et que nous guidons dans la prophylaxie jusqu’à ce qu’une guérison de l’inflammation ou au moins une réduction pertinente de la fréquence des récidives soit atteinte. Ce n’est pas tant le développement de résistances qui nous pose problème. Même dans le cas de germes problématiques, il s’agit souvent, lors de l’infection suivante, d’un agent pathogène banal, sensible à la plupart des antibiotiques. La résistance aux antibiotiques est plutôt un problème pour d’autres localisations d’infections, comme les voies urinaires supérieures.
Défense corporelle perturbée
Dans le traitement et la prophylaxie des infections urinaires basses récidivantes chez la femme, nous nous intéressons moins aux agents pathogènes qu’à l’état de l’hôte et à ses mécanismes de défense [3].
Les infections sont dues à l’assimilation de germes de la flore locale, naturellement présents dans le rectum et sur la peau dans la zone intime. Elles remontent à travers l’urètre jusqu’à la vessie lorsque la flore vaginale est souvent perturbée. L’urètre court de la femme facilite cette ascension. En cas de cystite simple, les E. coli sont les agents pathogènes les plus fréquents (environ 80%), les entérocoques, les klebsielles et les proteus sont plus rarement détectés [4].
Culture d’urine négative ?
En cas de cystites récidivantes, la culture est souvent négative – jusqu’à 50% des cas. Cela n’exclut toutefois pas la possibilité d’une infection. Il existe ainsi des agents pathogènes qui ne peuvent pas être cultivés dans une culture d’urine normale. Seule une petite partie de ces infections peut être détectée par d’autres méthodes spécialisées (par ex. chlamydia, uréaplasme et mycoplasme). Il peut également s’agir d’une infection chronique “occulte” de la paroi vésicale, qui peut être visualisée par cystoscopie sous forme de cystite kystique. Il peut également s’agir d’une inflammation chronique des glandes de Skenes péri-urétrales, appelée syndrome urétral, qui se caractérise par une induration douloureuse de l’urètre, une dyspareunie urétrale et des cystites post-coïtales typiques. Les dermatoses vulvaires peuvent également provoquer des symptômes subjectifs d’inflammation urogénitale, par exemple un lichen scléreux/plan ou une atrophie (vulvite atrophique et colpite). Une barrière cutanée et muqueuse saine constitue la base d’une défense intacte contre les infections urogénitales.
Trois pics de fréquence
Il existe trois pics de fréquence des cystites dans la vie d’une femme.
Nourrissons et jeunes enfants : dans le premier groupe de nourrissons et de jeunes enfants, il s’agit généralement de malformations non encore détectées ou non encore traitées et d’infections par contact.
Femmes préménopausées sexuellement actives : Dans le deuxième groupe, les femmes préménopausées sexuellement actives, la cystite simple a une incidence de 0,5 à 0,7 infection des voies urinaires par personne-année [5]. En cas de cystite survenant à proximité d’un rapport intime, c’est le facteur de risque. En cas de cystite post-coïtale, nous observons souvent les symptômes d’un syndrome urétral avec une induration douloureuse de l’urètre et une culture d’urine négative, mais nous trouvons aussi parfois des frottis urétraux positifs pour les uréaplasmes, les mycoplasmes ou les chlamydiae.
Ces dernières années, on constate une augmentation des cystites récidivantes, en particulier chez les jeunes femmes. Cela peut être dû à des mesures d’hygiène intime excessives et à des vêtements serrés et mal adaptés, comme les strings, qui peuvent s’accompagner d’irritations cutanées. En outre, la contraception hormonale, en particulier les pilules à faible teneur en œstrogènes, peut entraîner une sécheresse des muqueuses ou une perturbation de l’environnement vaginal avec une sensibilité accrue aux infections. Lorsque les défenses immunitaires sont affaiblies, nous voyons même des cystites avec des germes en soi apathogènes comme les lactobacilles.
Les femmes post-ménopausées : Le troisième groupe est celui des femmes post-ménopausées. En post-ménopause, la chute massive des œstrogènes entraîne une atrophie de la peau du vagin. Les conséquences sont une diminution des bactéries lactiques (lactobacilles), une augmentation du pH et la colonisation du vagin par des bactéries intestinales et cutanées et des anaérobies. Ceux-ci remontent alors facilement dans la bulle [6]. Il existe une corrélation en post-ménopause entre l’âge croissant, la chute des œstrogènes, l’atrophie urogénitale, les cystites, l’incontinence urinaire, la cystocèle, l’augmentation de l’urine résiduelle et l’incontinence fécale [7, 8].
Avec l’âge, d’autres facteurs de risque s’ajoutent sous la forme de processus dégénératifs liés à l’âge, tels que l’immunodéficience, la multimorbidité, le diabète, les maladies rhumatologiques accompagnées de traitements immunosuppresseurs, l’obésité, les problèmes de mobilité, les problèmes d’hygiène intime en cas de syndrome psychorganique ou de démence et la consommation insuffisante de boissons en cas de diminution de la sensation de soif.
Que peut faire le médecin généraliste ?
Parmi les éléments clés (tableau 1) , il faut tout d’abord procéder à une anamnèse ciblée, en déterminant depuis quand et à quelle fréquence les cystites surviennent, par exemple après une activité sexuelle, sous pilule ou depuis la ménopause. Les facteurs d’infection typiques et les traitements antérieurs doivent être demandés, ainsi que les soins intimes et la quantité de boisson.
Il convient ensuite de procéder à un examen clinique. On recherche d’éventuelles chaînes d’infections (vulve/vagin/uréthra/vessie), par exemple en cas d’incontinence fécale. La peau et les muqueuses peuvent également être évaluées et examinées à la recherche de signes d’inflammation chronique et de lésions eczémateuses périanales, vulvaires et vaginales. Les dolences de pression urétrales et les indurations sont palpées et des prélèvements urétraux peuvent éventuellement être effectués pour rechercher des uréaplasmes, des mycoplasmes et des chlamydiae. Un examen d’urine avec culture d’urine peut être effectué soit par une urine de milieu de jet, soit – ce qui est plus probant en cas d’infections récurrentes – par une urine de cathéter pour une détermination supplémentaire de l’urine résiduelle. Bien que le stick urinaire soit un bon moyen de dépistage de la présence d’une infection urinaire, il ne remplace pas une culture d’urine, car il ne permet pas de déterminer le germe et le niveau de résistance.
Thérapie et prophylaxie à long terme
Pour obtenir une guérison, il faut d’abord traiter l’infection, puis établir une prophylaxie à long terme (tableau 2).
Les infections urogénitales récidivantes doivent être traitées initialement de manière ciblée par des antibiotiques ou des antifongiques. Les traitements antibiotiques dits “aveugles” sont adaptés aux inflammations non problématiques et à l’auto-traitement immédiat en cas de récidive après une longue période sans inflammation. Un antibiotique en réserve offre à la patiente une sécurité psychologique et réduit les symptômes d’anxiété, ce qui peut avoir une influence favorable sur le processus de guérison.
Vient ensuite le développement d’une barrière cutanée et muqueuse intacte et d’un environnement vaginal sain. Pour la toilette intime, il convient de se laver à l’eau ou avec des lotions lavantes bien tolérées, au pH neutre et relipidantes (par exemple Lubex®, Der-med®, antidry®, Pruri-med®) (fig. 2). En outre, nous recommandons un graissage régulier une à deux fois par jour au niveau vulvaire et périanal.
Les produits phytothérapeutiques favorisent la défense contre les infections dans la vessie [9]. Pour les soins de la peau, les huiles essentielles sont utilisées comme additifs dans les crèmes grasses (figure 3).
Il est très important de boire suffisamment, 2 à 3 litres, pour évacuer les bactéries qui remontent. En cas d’atrophie urogénitale, une œstrogénisation locale est indiquée, car elle permet de réduire d’un facteur 10 le nombre d’infections urinaires (tableau 3) [10].
Vaccination contre E. coli
Une vaccination, par exemple avec Uro-Vaxom® contre les bactéries E. coli, sert à la stimulation immunitaire adjuvante et est recommandée en cas de détection répétée d’E. coli (classe de preuves 1a).
Selon les dernières recommandations de l’EAU, la stimulation immunitaire, par exemple avec Uro-Vaxom®, est actuellement la meilleure mesure non antimicrobienne prouvée contre les cystites récidivantes (niveau de recommandation B) [11]. Si ces mesures ne donnent pas de résultats, un examen et un traitement urogynécologiques ou des conseils de prophylaxie sont recommandés. Au Centre de la vessie et du plancher pelvien de Frauenfeld, nous avons développé au cours des dernières années le concept suivant pour le diagnostic et le traitement des cystites récidivantes [12].
Diagnostic avancé
En plus des mesures mentionnées ci-dessus, nous effectuons une localisation de la douleur et de l’inflammation (péri-urétrale, vulvaire ou vésicale) lors de l’examen gynécologique. Nous évaluons les éventuels troubles de la miction et les problèmes d’urine résiduelle. La texture de la peau et la trophicité des muqueuses sont très importantes. Dans la préparation native, nous évaluons l’aspect des cellules, la trophicité, la flore vaginale et les signes d’inflammation. Une mesure de l’urine résiduelle et une culture d’urine sont effectuées par cathétérisme vésical. Les prélèvements urétraux spéciaux pour la recherche de chlamydia et d’uréaplasmes révèlent certains agents pathogènes cachés qui sont particulièrement pertinents en cas de troubles urétraux chroniques.
Une cystoscopie (fig. 1a-d) est obligatoire afin de détecter une inflammation chronique de la paroi vésicale ou d’exclure d’autres diagnostics pouvant provoquer des symptômes similaires à ceux de l’inflammation, comme une cystite interstitielle, mais aussi des dermatoses, des tumeurs et des corps étrangers (p. ex. perforation d’une bandelette TVT) [13].
Concept de thérapie multimodale
Le traitement des cystites récidivantes se fait selon notre approche thérapeutique multimodale, qui a fait ses preuves dans la pratique au cours des 20 dernières années.
Tout d’abord, nous assainissons l’infection de manière ciblée et adaptée à la résistance, puis nous soutenons l’hôte et ses mécanismes de défense afin de réduire autant que possible les taux de récidive et d’obtenir à long terme une amélioration, voire une guérison complète des infections.
Les points clés sont une hygiène intime spécifique avec des lotions lavantes au pH neutre et l’utilisation de crèmes grasses, parfois mélangées à des huiles essentielles. En cas de muqueuses très fines en péri-ménopause ou en cas d’utilisation d’une certaine contraception hormonale, une crème hormonale locale est également indiquée pour reconstituer les muqueuses vaginales et vésicales. Si la quantité de boisson est insuffisante, elle doit être augmentée avec pour objectif d’atteindre au moins deux litres d’urine sur 24 heures.
Le polysulfate de pentosane, le sulfate de chondroïtine et le sulfate de glucosamine aident à construire la couche de protection de la paroi vésicale, appelée couche de glycosaminoglycanes (GAG).
La flore vaginale, généralement perturbée par des prises d’antibiotiques répétées ou des lavages excessifs, peut être reconstituée et soutenue par des produits vaginaux contenant de l’acide lactique, en complément des crèmes hormonales.
Les défenses immunitaires sont également stimulées par une vaccination contre la bactérie E. coli (vaccination Uro-Vaxom®). En cas d’inflammation chronique fréquente des glandes de Skenes (coloration extrême de l’urètre à la palpation ou lors de rapports intimes), il est nécessaire de masser l’urètre avec un pessaire. Le pessaire est généralement porté le jour, pendant une période de trois mois, avec application de la crème hormonale. Nous n’utilisons généralement pas de prophylaxie permanente à faible dose avec des antibiotiques ou une acidification de l’urine dans le cadre de nos thérapies.
Résumé
Les infections urinaires font partie des affections féminines les plus courantes. 40 à 50% des femmes sont concernées. L’évaluation et le traitement des infections urinaires récurrentes peuvent être très exigeants, ce qui nécessite une grande expérience, un haut niveau d’expertise et une étroite collaboration entre les spécialistes tels que les urogynécologues, les infirmières et les médecins généralistes.
La plupart du temps, plusieurs causes sont à l’origine d’infections urinaires récurrentes et d’états inflammatoires chroniques. Le meilleur résultat thérapeutique est obtenu lorsque toutes les causes de la maladie sont identifiées à un stade précoce et traitées simultanément. Des mesures simples permettent déjà à chaque femme de contribuer largement à la guérison et à la prévention de cette maladie.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Les cystites récidivantes sont de plus en plus fréquentes.
- Vous rencontrez des jeunes et des moins jeunes. Les causes peuvent être : la prédisposition, la faiblesse immunitaire, le style de vie, le comportement sexuel, l’habillement, la sécheresse des muqueuses (pilule/carence hormonale en post-ménopause), la diminution des défenses immunitaires avec l’âge et la multimorbidité.
- Les cystites récidivantes ne peuvent pas être guéries par les seuls antibiotiques.
- Nous avons besoin d’une approche multimodale pour la guérison et ensuite pour la prophylaxie à long terme contre les récidives.
- Les thérapies efficaces et la prophylaxie à long terme peuvent généralement être mises en œuvre dans le cabinet.
- En l’absence de résultats, nous recommandons une évaluation/thérapie/consultation plus poussée dans un centre spécialisé.
Dr Julia-Christina Münst
Littérature :
- Renard J, et al : Int J Gynaecol Obstet 2012 ; 119 (Suppl 3) : 727.
- Foxman B : Am J Public Health 1990 ; 80 : 331-333.
- Petersen EE : J Urol Urogynäkol 2008 ; 15 : 7-15.
- Savaria F, et al : Praxis 2012 ; 101 : 573-579.
- Hooton TM, et al : N Engl J Med 1996 ; 335 : 468-474.
- www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html
- Nicolle LE : Infect Dis Clin North Am 1997 ; 11 : 647-662.
- Raz R, et al : Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 152-156.
- Eberhard J : Phytothérapie 2007 ; 1 : 23-24.
- Casper F, Petri E : Int Urogynecol J 1999 ; 10 : 171-176.
- www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf
- Eberhard J, Viereck V : Pratique de la médecine de famille 2008 ; 7 : 9-14.
- Viereck V, Eberhard J : J Urol Urogynäkol 2008 ; 15 : 37-42.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; (8)11 : 28-34
