Une meilleure qualité de vie grâce à un traitement moderne du diabète

Le bénéfice cardiovasculaire des inhibiteurs du SGLT2 et des analogues du GLP1 est désormais bien établi et les non-diabétiques peuvent également en bénéficier. Pour des résultats optimaux, le traitement doit être adapté aux caractéristiques individuelles du patient.

Des études d’intervention menées précédemment ont montré que le contrôle de la glycémie permettait de réduire l’incidence des complications microvasculaires, alors que d’autres facteurs jouent un rôle plus important pour les complications macrovasculaires, explique le Dr Fabian Meienberg, responsable de l’endocrinologie et de la diabétologie à l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne [1]. Il y a plus de dix ans, il y a eu une controverse sur la question de savoir si les rosiglitazones (antidiabétiques oraux appartenant au groupe des insulinosensibilisateurs) entraînaient une augmentation des événements cardiovasculaires. Par la suite, cette substance a été retirée du marché et, à partir de ce moment-là, la FDA a exigé que les médicaments hypoglycémiants soient également évalués pour leur sécurité en termes d’événements cardiovasculaires.

Cela a conduit aux “Cardiovascular Outcome Trials” (CVOT), dans lesquels le MACE (Major adverse cardiac event) a été examiné comme critère d’évaluation primaire dans les essais cliniques randomisés et contrôlés des nouveaux antidiabétiques. L’EMPA-REG a été la première de ces études de critères d’évaluation cardiovasculaires à être conçue selon le principe de non-infériorité – l’objectif principal était de démontrer qu’il n’y avait pas plus d’événements cardiovasculaires que sous traitement standard (“standard-of-care”). Les données de l’étude EMPA-REG [2] publiées en 2015 ont constitué une petite révolution dans le domaine de la diabétologie, a déclaré l’orateur. Il a été démontré que l’empagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, entraîne non seulement une réduction du glucose, mais aussi une réduction significative du risque de MACE chez les diabétiques, ainsi qu’une diminution du risque de mortalité sur une période d’observation de trois ans [2]. La réduction du risque cardiovasculaire serait à peu près comparable à celle des statines ou des inhibiteurs de l’ECA. “Ce sont des données très impressionnantes”, a déclaré le Dr Meienberg.

Effets cardioprotecteurs non médiatisés par le contrôle de la glycémie

Les inhibiteurs du SGLT2 et les analogues du GLP1 sont les deux classes de substances actuellement disponibles qui présentent un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire. Le bénéfice cardiaque des nouveaux antidiabétiques a été pris en compte dans les lignes directrices actuelles de plusieurs sociétés savantes européennes et nord-américaines [3–6]. Lors de la prescription d’un traitement antidiabétique, des critères supplémentaires sont donc désormais pertinents en plus du contrôle de la glycémie.

“D’après les résultats de différents essais sur les résultats cardiovasculaires, il apparaît que les inhibiteurs du SGLT2 et les analogues du GLP1 ont un effet significatif sur le MACE, mais pas les inhibiteurs de la DPP4”, explique le conférencier. Les mécanismes d’action exacts ne sont pas encore totalement élucidés à l’heure actuelle. Dans le cas des analogues du GLP1, on se demande si la promotion de la perte de poids est liée à ce phénomène, tandis que dans le cas des inhibiteurs du SGLT2, on soupçonne plutôt des modifications hémodynamiques d’être le moteur. Cependant, ces hypothèses seraient à ce stade plutôt spéculatives et non étayées empiriquement. Les études de suivi des CVOT ont testé l’efficacité des nouvelles substances actives chez des sujets non diabétiques (par exemple, les inhibiteurs du SGLT2 chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque en tant que traitement add-on). Il s’est avéré que les effets positifs sur les critères cardiovasculaires étaient indépendants du fait qu’il s’agissait de diabétiques de type 2 et que les valeurs de la fonction rénale ne semblaient pas jouer de rôle. Selon eux, cela prouve que l’effet protecteur des inhibiteurs de SGLT2 sur le plan cardiovasculaire n’est pas dû à la baisse de la glycémie.

Plusieurs valeurs cibles individuelles en ligne de mire

Pour obtenir des résultats thérapeutiques optimaux, un schéma thérapeutique adapté aux caractéristiques individuelles du patient est prometteur (Aperçu 1). Par exemple, si un patient a une insuffisance cardiaque connue, le conférencier conseille d’utiliser des inhibiteurs de SGLT2, indépendamment de l’IMC. S’il n’y a pas d’insuffisance cardiaque et un IMC>28, il pencherait plutôt pour l’analogue du GLP1. Outre les nouvelles classes de médicaments (inhibiteurs du SGLT2, analogues du GLP1, inhibiteurs de la DPP4), la metformine reste le standard du traitement de première ligne selon les recommandations actuelles du consensus. La metformine est une substance bien établie et dont l’efficacité a été prouvée, qui présente également un certain bénéfice cardiovasculaire supplémentaire, même s’il n’est pas aussi prononcé. “Les sulfonylurées et les glitazones ne devraient plus être utilisées que lorsque la rentabilité du traitement est un facteur déterminant”. La classe de substances la mieux adaptée à chaque patient dépend des valeurs cibles et des critères individuels :

IMC : les analogues du GLP1 sont actuellement les plus efficaces en cas d’IMC élevé. L’effet coupe-faim des analogues du GLP1 comme le liraglutide (par ex. ^Victoza®, [7]) est également autorisé comme préparation pour le contrôle du poids sous le label de médicament ^Saxenda® [8]. Certains patients bénéficieraient énormément de cette classe de substances, mais l’orateur estime que les analogues du GLP1 sont actuellement trop peu prescrits. “En cas d’IMC élevé, les analogues du GLP1 sont la substance qui offre potentiellement le plus grand bénéfice”.

Insuffisance cardiaque : les inhibiteurs du SGLT2 doivent être privilégiés. Le patient en tire un bénéfice similaire à celui d’un inhibiteur de l’ECA. Les inhibiteurs de la DPP4 ont montré un effet légèrement négatif à cet égard chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, raison pour laquelle il est préférable de ne pas les utiliser en cas d’insuffisance cardiaque connue.

Insuffisance rénale : selon de nouvelles données, les inhibiteurs de SGLT2 sont appropriés car ils sont néphroprotecteurs – cet effet semble être indépendant du statut du diabète, comme dans le cas de l’insuffisance cardiaque. Parmi les inhibiteurs de la DPP4 et les analogues du GLP1, il existe une substance qui peut être utilisée chez les patients sous dialyse, car elle est métabolisée par d’autres moyens : ^Trajenta® (linagliptine, [9]) et Trajenta® (linagliptine, [9]). ^Ozempic® (semaglutide, [10]). La metformine doit être administrée en cas de DFG <30, les inhibiteurs du SGLT2 sont contre-indiqués en cas d’altération de la fonction rénale et ne doivent être prescrits que si le DFG est>45. En cas d’insuffisance rénale, l’insuline peut être utilisée sans restriction, a déclaré le conférencier.

L’insuline en bolus et le style de vie

En ce qui concerne l’insuline en bolus, il faut être conscient qu’elle peut entraîner une diminution de la qualité de vie des patients. L’utilisation de GLP1 est une alternative possible. Si l’insuline en bolus est nécessaire, il est possible de proposer des dispositifs modernes pour le monitoring du glucose. Le FreeStyle Libre Flash [11] est un appareil qui se présente sous la forme d’un bouton placé sur le bras, équipé d’un capteur sous-cutané qui mesure la glycémie pendant deux semaines, laquelle peut être lue via le smartphone. Cela signifie que le suivi des taux de glucose est plus facile pour les personnes concernées. Pour que les coûts soient pris en charge par l’assurance maladie, une insuline de base suffit généralement. Il existe également des appareils qui mesurent la glycémie en continu et qui déclenchent une alarme en cas de dépassement de la plage de valeurs. La tendance des développements technologiques médicaux pour le traitement du diabète va dans ce sens.

Les mesures relatives au mode de vie restent un élément important dans le cadre du traitement de base. Si l’on n’a pas le temps d’entrer dans les détails, on peut se contenter d’aborder la question de la prise régulière des repas et des habitudes alimentaires élémentaires, ajoute le Dr Meienberg. Le simple fait d’éviter de consommer des boissons sucrées peut avoir un effet positif sur les patients diabétiques. Les patients doivent comprendre que le diabète de type 2 est souvent une complication du surpoids et de l’obésité. Il s’agit davantage de conseiller le patient, en sachant que la mise en œuvre d’une perte de poids est difficile. Pour les personnes qui ne parviennent pas à perdre du poids malgré une obésité massive, la chirurgie bariatrique est une option à envisager sans attendre que l’IMC atteigne 50. Il s’agit d’une mesure mentionnée dans les guidelines. Il s’agit toujours de mettre en balance les bénéfices attendus et les risques imminents. Le terme “Metablic Surgery” exprime le fait qu’il ne s’agit pas seulement d’une réduction de poids, mais qu’elle a également une influence positive sur la morbidité, a déclaré l’orateur.

Conclusion

L’accent thérapeutique n’est plus uniquement mis sur le contrôle de la glycémie, mais le risque cardiovasculaire, l’IMC, l’insuffisance cardiaque et la néphropathie sont aujourd’hui considérés comme des paramètres importants pour l’évolution de la maladie. Avec les analogues du GLP1 et les inhibiteurs du SGLT2, il existe deux classes de substances qui présentent un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire avéré. La metformine est toujours considérée comme le médicament de première ligne du traitement standard. Les nouvelles classes de substances ont l’avantage de produire des effets antihypertenseurs sans provoquer d’obésité ni d’hypoglycémie. Il y a cependant quelques “caveats” : les nausées sont un effet secondaire relativement fréquent avec les agonistes du GLP1. Les inhibiteurs de la DPP4 et les agonistes du GLP1 entraînent une augmentation des enzymes pancréatiques, ces substances sont donc contre-indiquées après une pancréatite. La candidose est un effet secondaire fréquent des inhibiteurs du SGLT2 et les infections urinaires sont un peu moins fréquentes. Les inhibiteurs SGLT2 augmentent également le glucagon (antagoniste de l’insuline), ce qui augmente le risque de formation d’une acidocétose. Le message clé à ce sujet est le suivant : chez les patients qui vont mal sous inhibiteurs SGLT2, il faut penser à une acidocétose, mais la glycémie ne doit pas être très élevée. En cas de suspicion, il convient de procéder à une enquête. Certaines études font état d’une augmentation de l’incidence des fractures osseuses, mais il s’agit là d’une hypothèse plutôt spéculative. Un groupe de patients pour lequel il recommande la prudence avec les nouveaux antidiabétiques est celui des patients souffrant d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOP), pour lesquels il convient d’évaluer les avantages par rapport aux risques potentiels. Mais dans l’ensemble, il y a beaucoup d’arguments en faveur de l’utilisation de ces nouvelles classes de substances antidiabétiques orales, souligne le conférencier.

Source : FOMF Bâle

Littérature :

Meienberg F : Antidiabétiques : Update with case examples, Dr. med. Fabian Meienberg, Kantonsspital Baselland. FOMF Bâle, 29.01.2020.
Zinman B, et al. : for the EMPA-REG OUTCOME Investigators : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373(22) : 2117-2128.
EASD : Association européenne pour l’étude du diabète, www.easd.org
ADA : American Diabetes Association, www.diabetes.org
SGED : Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie, www.sgedssed.ch
ESC : Société européenne de cardiologie, www.escardio.org
^Victoza®, https://compendium.ch
^Saxenda®, https://compendium.ch
^Trajenta®, https://compendium.ch
^Ozempic®, https://compendium.ch
Système de mesure du glucose FreeStyle Libre Flash : www.freestylelibre.ch