Mejor calidad de vida gracias a la terapia moderna de la diabetes

El beneficio cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 y los análogos de GLP1 se considera ahora probado, y los no diabéticos también pueden beneficiarse. Para obtener resultados óptimos, la terapia debe adaptarse a las características individuales de cada paciente.

Los estudios de intervención realizados en años anteriores han demostrado que el control de la glucemia puede reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares, pero en el caso de las complicaciones macrovasculares hay otros factores que desempeñan un papel más importante, explica el Dr. Fabian Meienberg, Jefe de Endocrinología y Diabetología del Hospital Cantonal de Baselland [1]. Hace más de diez años, hubo una controversia sobre si las rosiglitazonas (fármacos antidiabéticos orales del grupo de los sensibilizadores a la insulina) provocaban un aumento de los eventos cardiovasculares. Posteriormente, esta sustancia se retiró del mercado y la FDA exigió a partir de ese momento que los fármacos hipoglucemiantes también se sometieran a pruebas de seguridad con respecto a los episodios cardiovasculares.

Esto dio lugar a los Ensayos de Resultados Cardiovasculares (CVOT), que investigaron los MACE (acontecimiento cardiaco adverso grave) como criterio de valoración principal en los ensayos clínicos controlados aleatorizados de los nuevos fármacos antidiabéticos. El EMPA-REG fue el primero de estos estudios de criterios de valoración cardiovasculares que se diseñó con un criterio de no inferioridad: el objetivo principal era demostrar que no se producía un mayor número de episodios cardiovasculares que con el tratamiento estándar. Los datos del estudio EMPA-REG [2] publicados en 2015 supusieron una pequeña revolución en el campo de la diabetología, afirmó el ponente. Se demostró que el inhibidor de SGLT2 empagliflozina, además de reducir la glucosa, también conlleva una reducción significativa del riesgo de MACE en los diabéticos y también reduce el riesgo de mortalidad durante un periodo de observación de tres años [2]. La reducción del riesgo cardiovascular es comparable a la de las estatinas o los inhibidores de la ECA. “Son datos muy impresionantes”, afirma el Dr. Meienberg.

Efectos cardioprotectores no mediados por el control de la glucemia

Los inhibidores de SGLT2 y los análogos de GLP1 son las dos clases de sustancias actualmente disponibles con un beneficio cardiovascular adicional. El beneficio cardiaco de los nuevos fármacos antidiabéticos ha sido considerado en las recientes directrices de varias sociedades profesionales europeas y norteamericanas [3–6]. A la hora de prescribir una terapia antidiabética, ahora son relevantes otros criterios además del control de la glucemia.

“A partir de los resultados de varios ensayos sobre resultados cardiovasculares, parece que los inhibidores de SGLT2 y los análogos de GLP1 tienen un efecto claro sobre los MACE, mientras que los inhibidores de DPP4 no”, explica el ponente. Los mecanismos exactos de acción aún no se comprenden del todo. En el caso de los análogos del GLP1, se debate si el fomento de la reducción de peso está relacionado con ello; en el caso de los inhibidores del SGLT2, es más probable que los cambios hemodinámicos sean la fuerza impulsora. Por el momento, sin embargo, estas hipótesis son más bien especulativas y no están respaldadas empíricamente. En estudios de seguimiento de los CVOT, se probó la eficacia de los nuevos principios activos en sujetos sin diabetes (por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca como tratamiento complementario). Resultó que los efectos positivos sobre los criterios de valoración cardiovasculares eran independientes de si eran diabéticos de tipo 2, y los valores de la función renal tampoco parecían influir. Esto demuestra que el efecto protector cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 no se debe a la disminución de la glucosa en sangre.

Centrarse en varios valores objetivo individuales

Para obtener resultados óptimos, es prometedor un régimen de tratamiento adaptado a las características individuales de cada paciente (resumen 1). Por ejemplo, si un paciente tiene insuficiencia cardiaca conocida, el ponente aconseja el uso de inhibidores de SGLT2, independientemente del IMC. Si no hay insuficiencia cardiaca y un IMC>28, se inclinaría por el análogo del GLP1. Además de las clases de fármacos más recientes (inhibidores de SGLT2, análogos de GLP1, inhibidores de DPP4), la metformina sigue considerándose el tratamiento estándar de primera línea según las recomendaciones de consenso actuales. La metformina es una sustancia bien establecida y probada que también tiene algún beneficio cardiovascular adicional, aunque no tan pronunciado. “Las sulfonilureas y las glitazonas sólo deben utilizarse ahora si la rentabilidad del tratamiento es un factor decisivo”. Qué clase de sustancia es la más adecuada para cada paciente depende de los valores objetivo y los criterios individuales:

IMC: Los análogos del GLP1 son actualmente más eficaces para el IMC elevado. El efecto supresor del apetito de los análogos del GLP1 como la liraglutida (por ejemplo, ^Victoza®, [7]) también está aprobado como preparado para el control del peso bajo la marca farmacéutica ^Saxenda® [8]. Algunos pacientes se beneficiarían enormemente de esta clase de sustancias; el ponente opina que los análogos del GLP1 se prescriben actualmente con demasiada poca frecuencia. “En un IMC elevado, los análogos del GLP1 son la sustancia con mayor beneficio potencial”.

Insuficiencia cardíaca: deben preferirse los inhibidores de SGLT2. El paciente obtiene de él un beneficio similar al de un inhibidor de la ECA. Los inhibidores de la DPP4 han mostrado un efecto ligeramente negativo a este respecto en pacientes con insuficiencia cardiaca, por lo que es preferible no utilizarlos en pacientes con insuficiencia cardiaca conocida.

Insuficiencia renal: los inhibidores de SGLT2 son adecuados según los nuevos datos porque son nefroprotectores – este efecto parece ser independiente del estado diabético, como en la insuficiencia cardiaca. Entre los inhibidores de la DPP4 y los análogos de la GLP1, hay una sustancia cada uno que también puede utilizarse en pacientes que requieren diálisis, ya que las sustancias se descomponen de otras formas: ^Trajenta® (linagliptina, [9]) resp. ^Ozempic® (semaglutida, [10]). La metformina debe tomarse con una TFG <30, los inhibidores de SGLT2 están contraindicados en caso de función renal alterada y sólo deben prescribirse con un FG>45. La insulina puede utilizarse sin restricciones en caso de insuficiencia renal, afirmó el ponente.

Bolo de insulina y estilo de vida

En cuanto a la insulina en bolo, hay que ser consciente de que puede suponer una reducción de la calidad de vida de los pacientes. Una alternativa es el uso de GLP1. Si se necesita insulina en bolo, pueden ofrecerse los modernos dispositivos de control de la glucosa. El FreeStyle Libre Flash [11] es un dispositivo que se coloca como un botón en la parte superior del brazo y está equipado con un sensor subcutáneo que mide la glucosa en sangre durante dos semanas, que puede leerse a través del teléfono inteligente. Esto significa un control más fácil de los valores de glucosa para los afectados. Para que el seguro de enfermedad cubra los gastos, suele bastar con una insulina básica. También existen dispositivos que miden continuamente la glucosa en sangre y activan una alarma si el valor se desvía del intervalo. La tendencia en el desarrollo de tecnología médica para la terapia de la diabetes va en esta dirección.

Las medidas de estilo de vida siguen siendo un componente importante de la terapia básica. Si no tiene tiempo para entrar en detalles, puede limitarse al tema de la ingesta regular de alimentos y los hábitos alimentarios elementales, añade la Dra. Meienberg. El mero hecho de abstenerse de consumir bebidas azucaradas puede tener un efecto positivo en los pacientes diabéticos. Los pacientes deben comprender que la diabetes de tipo 2 suele ser una complicación del sobrepeso y la obesidad. Se trata más bien de aconsejar al paciente, sabiendo que la pérdida de peso es difícil de llevar a cabo. Para quienes no consiguen reducir su peso a pesar de tener un sobrepeso masivo, la cirugía bariátrica es una opción que no sólo debe considerarse a partir de un IMC de 50. Se trata de una medida mencionada en las directrices. Siempre se trata de sopesar los beneficios esperados y los riesgos inminentes. El término “cirugía metabólica” expresa el hecho de que no se trata sólo de reducir peso, sino que también influye positivamente en la morbilidad, afirmó el ponente.

Conclusión

El enfoque terapéutico ya no se centra únicamente en el control de la glucemia, sino que hoy en día el riesgo cardiovascular, el IMC, la insuficiencia cardiaca y la nefropatía también se consideran parámetros relevantes para el curso de la enfermedad. Con los análogos del GLP1 y los inhibidores del SGLT2, se dispone de dos clases de sustancias que tienen un beneficio cardiovascular adicional demostrado. La metformina sigue considerándose el fármaco de primera línea del tratamiento estándar. Las nuevas clases de sustancias tienen la ventaja de tener efectos hipotensores sin provocar obesidad ni hipoglucemia. Sin embargo, también existen algunas “advertencias”: las náuseas son un efecto secundario relativamente frecuente de los agonistas del GLP1. Los inhibidores de la DPP4 y los agonistas de la GLP1 provocan un aumento de las enzimas pancreáticas; por lo tanto, estas sustancias activas están contraindicadas tras una pancreatitis. La candidiasis es un efecto secundario común con los inhibidores de SGLT2, y las infecciones del tracto urinario son algo menos frecuentes. Los inhibidores del SGLT2 también aumentan el glucagón (antagonista de la insulina), por lo que aumenta el riesgo de desarrollar cetoacidosis. El mensaje clave es que hay que pensar que los pacientes a los que les va mal con los inhibidores de SGLT2 tienen cetoacidosis, aunque la glucemia no sea muy elevada. Si se sospecha esto, debe aclararse. Los estudios individuales informan de una mayor incidencia de fracturas óseas, pero esto es más bien especulativo. Un grupo de pacientes para el que aconseja precaución con los nuevos fármacos antidiabéticos son los pacientes con PAOD, en los que hay que sopesar los beneficios frente a los posibles riesgos. En general, sin embargo, hay mucho que decir sobre el uso de estas nuevas clases de sustancias de antidiabéticos orales, subrayó el ponente.

Fuente: FOMF Basilea

Literatura:

Meienberg F: Antidiabéticos: Actualización con estudios de casos, Dr. med. Fabian Meienberg, Kantonsspital Baselland. FOMF Basilea, 29.01.2020.
Zinman B, et al: for the EMPA-REG OUTCOME Investigators: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.
EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, www.easd.org
ADA: Asociación Americana de la Diabetes, www.diabetes.org
SGED: Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetes, www.sgedssed.ch
ESC: Sociedad Europea de Cardiología, www.escardio.org
^Victoza®, https://compendium.ch
^Saxenda®, https://compendium.ch
^Trajenta®, https://compendium.ch
^Ozempic®, https://compendium.ch
Sistema de control de glucosa FreeStyle Libre Flash: www.freestylelibre.ch