Utilisation des antibiotiques : Analyse risque-bénéfice

La résistance aux antibiotiques est un problème qui prend de plus en plus d’importance et qui a des implications sur les indications et la durée des traitements. Les nouvelles substances actives de la classe des tétracyclines présentent un profil d’effets secondaires favorable et pourraient constituer à l’avenir des solutions de rechange aux représentants actuels les plus courants.

Selon une revue publiée en 2018, l’utilisation d’antibiotiques systémiques n’est recommandée que pour les formes modérées à sévères d’acné et dans les cas où les autres options de traitement sont mal tolérées ou contre-indiquées. La tétracycline est considérée comme un traitement de première ligne [2] (tab. 1). Les inconvénients des représentants actuels de cette classe d’antibiotiques sont d’une part la contre-indication en cas de grossesse et d’autre part le risque d’effets secondaires. La doxycycline et la minocycline sont des tétracyclines semi-synthétiques. Par rapport à la doxycycline, la minocycline entraîne moins souvent des effets secondaires gastro-intestinaux et le risque de photosensibilité est moins élevé. Pour réduire le risque de troubles gastro-intestinaux et d’œsophagite avec la doxycycline, les mesures suivantes se sont avérées efficaces : Prendre le médicament avec un repas et suffisamment de liquide, se tenir debout plusieurs heures après la prise, ne pas prendre le médicament juste avant de se coucher [3,4]. Parmi les antibiotiques de deuxième ligne, Neal Bhatia, MD, San Diego, mentionne l’azithromycine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole (tab. 1) [4].

La durée du traitement doit être limitée à la période la plus courte possible et, le cas échéant, l’utilisation concomitante de rétinoïdes, de peroxyde de benzène et/ou d’un traitement hormonal est indiquée [3,5]. Dans les cas où une antibiothérapie est nécessaire sur une longue période, il est important de procéder à un suivi et à une évaluation réguliers. L’amoxicilline (tab. 1) peut être une option de traitement de deuxième ligne précieuse et présente un profil de sécurité favorable lorsqu’elle est utilisée pendant la grossesse [3].

L’orateur résume comme suit les points les plus importants concernant l’utilisation d’antibiotiques (tab. 1) en cas de maladies inflammatoires de l’acné [4] :

Tétracyclines en tant que traitement de première ligne
éviter la monothérapie ; les antibiotiques doivent être associés à un traitement topique
Limiter l’utilisation et la durée des antibiotiques en raison du risque de résistance aux antibiotiques

Débat sur la résistance aux antibiotiques

La résistance aux antibiotiques peut survenir à la suite d’une utilisation systémique ou topique d’antibiotiques. Les antibiotiques appliqués par voie topique peuvent influencer la colonisation microbienne et les schémas de résistance aux antibiotiques des régions anatomiques situées en dehors du site d’application [6]. La conclusion d’un article publié en 2017 dans le BMJ sur la résistance aux antibiotiques est qu’il est essentiel de limiter l’utilisation des antibiotiques aux cas où cela est vraiment nécessaire, avec une durée d’utilisation aussi longue que nécessaire et aussi courte que possible [7]. Selon l’OMS, de nombreux résultats montrent que l’efficacité des antibiotiques est souvent comparable pour des durées de traitement courtes ou longues. Les directives de l’OMS fondées sur des données probantes comprennent notamment des recommandations sur l’utilisation des antibiotiques dans les affections dermatologiques [8]. En outre, la médecine moderne prône le “shared-decision making”, l’éducation et le dialogue avec les patients pour une prise de décision commune sont de plus en plus considérés comme importants, même lorsqu’il s’agit d’antibiotiques et de la question de savoir s’il est judicieux de les arrêter lorsque les symptômes disparaissent [9].

La sarécycline, une future option thérapeutique ?

Les effets secondaires limitent l’utilisation des antibiotiques actuels de la classe des tétracyclines comme traitement de l’acné. La sarécycline (tab. 1) est un nouvel antibiotique “à spectre étroit” de la classe des tétracyclines pour les formes modérées à sévères d’acné. Une étude sur l’efficacité et la sécurité de cette substance a abouti à une conclusion positive. Il s’agit donc d’un antibiotique sûr, bien toléré et efficace pour le traitement des formes modérées à sévères d’acné. La fréquence des effets secondaires connus pour les tétracyclines est faible.

Résultats de deux études de phase III (étude A : n=968 ; étude B : n=1034) sur une période d’étude de 12 semaines [10]: des patients âgés de 9 à 45 ans présentant une forme modérée à sévère d’acné (score IGA ≥3, 20-50 lésions inflammatoires, ≤100 lésions non inflammatoires) ont été randomisés pour recevoir la condition sarécycline 1,5 mg/kg/jour ou placebo. Les paramètres d’outcome ont été définis comme la réduction des lésions inflammatoires et le soulagement des symptômes selon l’IGA (2 degrés d’amélioration et score de 0 = absence de lésions ou 1 = quasi-absence de lésions). 12 semaines après la ligne de base, les deux conditions de sarécycline ont montré des taux de réussite de l’AGI plus élevés : 21,9%. (A) resp. 22,6% (B) vs 10,5 (A) resp. 15,3% (B) dans les conditions du placebo (p<0,0001 ; p<0,005). La réduction des lésions inflammatoires a également été significativement plus importante dans les bras de traitement par rapport au placebo : -51,8%. (A) resp. -49,9% (B) vs -35,1 (A) resp. -35,4% (B) (p<0,0001 ; p<0,0001). Les effets indésirables les plus fréquents (≥2% soit dans la condition sarécycline=S soit dans la condition placebo=P) : étude A : nausées (S : 4,6% ; P : 2,5%), rhinopharyngite (S : 3,1% ; P : 1,7%), céphalées (S : 2,7% ; P : 2,7%), vomissements (S : 2,1% ; P : 1,4%). Étude B : rhinopharyngite (S : 2,5% ; P : 2,9%), céphalées (S : 2,9% ; P : 4,9%). Des effets secondaires vestibulaires (vertiges, acouphènes, vertiges) et une phototoxicité (coups de soleil, photosensibilité) sont survenus chez ≤1% des patients traités par sarécycline. Le taux d’effets secondaires gastro-intestinaux est faible selon les auteurs. Chez les participantes, les taux de candidose vulvovaginale étaient faibles (étude A : S : 1,1% ; P : 0. étude B : S : 0,3% ; P : 0.) Les infections mycosiques étaient également rares (étude A : S : 0,7% vs. P : 0. étude B : S : 1,0% vs.)

Littérature :

Gestion pratique de l’acné pour les cliniciens : Déclaration de consensus international de l’Alliance mondiale pour l’amélioration des résultats dans l’acné (Practical management of acne for clinicians : An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) Février 2018 JAAD, Volume 78, Issue 2, Supplement 1, S1-S23.
Garner SE, et al : Minocycline for acne vulgaris : efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15 ;(8):CD002086. doi : 10.1002/14651858.CD002086.pub2.
Guzman AK, Choi JK, James WD : Sécurité et efficacité de l’amoxicilline dans le traitement de l’acné inflammatoire. Int J Womens Dermatol. 2018 Jun 8;4(3):174-175. doi : 10.1016/j.ijwd.2018.03.006. eCollection 2018 Sep.
Bhatia N : Présentation de diapositives. Comorbidités de la dermatite atopique : que doivent savoir les dermatologues ? Neal Bhatia, MD. Réunion annuelle 2019 de l’AAD, Washington, 2 mars 2019. www.aad.org/faculty/handout/AM2019/accepted/FRM%20F005%20-%20Bhatia%20-%2015079%2012447.pdf
Zaenglein AL, et al : Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945-973.e33.
Del Rosso JQ, et al : Rapport d’état du panel scientifique sur l’utilisation des antibiotiques en dermatologie de la Société américaine de l’acné et de la rosacée. Partie 1 : Modèles de prescription d’antibiotiques, Sources d’exposition aux antibiotiques, Consommation d’antibiotiques et émergence de la résistance aux antibiotiques, Impact des changements dans la prescription d’antibiotiques, et séquelles cliniques de l’utilisation d’antibiotiques. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Apr ; 9(4) : 18-24. Publié en ligne 2016 avr 1. PMCID : PMC4898580. PMID : 27462384
Llewelyn MJ, et al : The antibiotic course has had its day. BMJ 2017 ; 358 : j3418. doi : https://doi.org/10.1136/bmj.j3418 (Published 26 July 2017).
OMS : www.who.int/features/qa/stopping-antibiotic-treatment/en/
CBSNEWS : www.cbsnews.com/news/do-you-really-need-to-take-all-those-antibiotics/
Moore A, et al : Once-Daily Oral Sarecycline 1.5 mg/kg/day Is Effective for Moderate to Severe Acne Vulgaris : Results from Two Identically Designed, Phase 3, Randomized, Double-Blind Clinical Trials. J Drugs Dermatol 2018;17(9) : 987-996.
Moore J : Efficacité et sécurité de la dose subantimicrobienne, la doxycycline à libération modifiée 40 mg vs doxycycline 100 mg vs placebo dans le traitement de l’acné sévère J Drugs Dermatol 2015 ; 14(6) : 581-586.