De nombreuses études publiées au cours des deux dernières années ont rendu nécessaire une mise à jour des recommandations 2021 de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque. Cela concerne en particulier les nouvelles études sur les inhibiteurs du SGLT2 dans le domaine de l’HFpEF et de l’HFmrEF, le traitement par fer intraveineux et le traitement après une décompensation cardiaque.
En cardiologie en particulier, la durée de vie des recommandations de lignes directrices est souvent limitée en raison des activités de recherche toujours intenses. Il en va de même pour les lignes directrices sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Alors que l’ European Society of Cardiology (ESC) venait tout juste de mettre à jour ses lignes directrices européennes 2021 sur l’insuffisance cardiaque avec les dernières données scientifiques, la recherche en cardiologie a rapidement suivi avec plus d’une douzaine de nouvelles études cliniques pertinentes pour la pratique. Certaines d’entre elles façonnent désormais les nouvelles recommandations de la mise à jour ciblée 2023.
Recommandation pour les inhibiteurs de SGLT2 en cas de HFmrEF et HFpEF
Sur la base des études EMPEROR-Preserved et DELIVER, les inhibiteurs de SGLT2 empagliflozine et dapagliflozine ont désormais une indication de classe IA (en plus des diurétiques) à la fois pour le traitement de l’insuffisance cardiaque avec fonction ventriculaire gauche préservée (HFpEF, LVEF ≥50%) (Fig. 1) [1] ou légèrement réduite (HFmrEF, LVEF 41%-49%) (Fig. 2) [1]. Pour les deux phénotypes d’insuffisance cardiaque, il existe désormais deux recommandations fortes et identiques : “Un inhibiteur du SGLT2 (dapagliflozine ou empagliflozine) est recommandé chez les patients atteints d’HFpEF/HFmrEF afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire”.
Stratégies de prise en charge de l’insuffisance cardiaque décompensée
La ligne directrice de 2021 recommandait déjà une stratégie intensive d’initiation précoce (si possible avant la sortie de l’hôpital) et d’augmentation rapide du titre des approches thérapeutiques fondées sur des preuves (“fantastic four”), mais sous la forme d’un consensus d’experts. Dans la mise à jour actuelle, cette stratégie basée sur l’étude STRONG-HF a désormais une indication de classe IB pour réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès.
Mise en place précoce et rapide du traitement optimisé de l’insuffisance cardiaque
De nouvelles recommandations ont également été émises concernant la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë. Celles-ci concernent principalement la gestion des sorties d’hôpital. Le traitement de l’insuffisance cardiaque basé sur des preuves doit être prescrit et titré à l’hôpital. Après la sortie de l’hôpital, la médication doit être contrôlée dans les six semaines et adaptée si nécessaire. Cette recommandation se fonde sur les résultats de l’étude STRONG-HF, dans laquelle l’instauration rapide et étroitement surveillée d’un traitement conforme aux directives chez les patients hospitalisés souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë (le plus souvent HFrEF) a permis de réduire de manière significative le taux d’incidence des décès et des réadmissions à l’hôpital pour cause d’insuffisance cardiaque (critère d’évaluation combiné primaire) par rapport aux soins de routine habituels.
Le titrage dans STRONG HF devait être effectué dans les 14 jours suivant la sortie de l’hôpital. Ce délai très court a été étendu à six semaines dans les nouvelles lignes directrices de l’ESC. Les contrôles effectués après la sortie doivent porter une attention particulière aux symptômes et aux signes de congestion, à la pression artérielle, à la fréquence cardiaque, aux taux de NTproBNP, à la concentration de potassium et à la fonction rénale (eGRF).
Nouvelles recommandations pour la prévention de l’insuffisance cardiaque en cas de maladie rénale
De nouvelles recommandations ont également été formulées concernant les comorbidités ou la prévention de l’insuffisance cardiaque chez des groupes à risque spécifiques, tels que les patients souffrant d’une maladie rénale chronique ou d’un diabète de type 2. Deux pharmacothérapies, les inhibiteurs du SGLT2 et le finerenon, un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (MRA), sont au centre de l’attention. Ils sont recommandés pour les personnes atteintes de diabète sucré et/ou de maladie rénale chronique afin de prévenir les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès d’origine cardiovasculaire : “Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine ou empagliflozine) sont recommandés chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire” et “Le finerenon est recommandé chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque”.
Les recommandations concernant les inhibiteurs du SGLT2 sont scientifiquement étayées par les deux études DAPA-CKD (avec la dapagliflozine) et EMPA-KIDNEY (avec l’empagliflozine). Les deux études ont montré que l’inhibition de SGLT2 a non seulement permis de freiner considérablement la progression des maladies rénales, mais aussi de réduire le risque de critère d’évaluation combiné d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire.
Selon une méta-analyse de quatre études sur les inhibiteurs de SGLT2 (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE, SCORED), la réduction des événements cardiovasculaires était comparable chez les patients atteints d’insuffisance rénale avec et sans diabète de type 2, mais non significative chez les non-diabétiques. Les inhibiteurs de SGLT2 ne sont donc recommandés pour la prévention de l’insuffisance cardiaque que chez les patients souffrant d’une maladie rénale chronique et de diabète de type 2.
Les études FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD et l’analyse de leurs données groupées (FIDELITY) sont déterminantes pour la recommandation de Finerenon aux patients atteints de diabète de type 2 et d’insuffisance rénale chronique. Selon cette étude, le finerenon a non seulement réduit la progression de la néphropathie diabétique, mais aussi le risque d’un critère d’évaluation cardiovasculaire combiné (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hospitalisation). En ce qui concerne les composantes du critère d’évaluation, la réduction de 22% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque s’est également révélée significative.
Supplémentation en fer par voie intraveineuse recommandée pour soulager les symptômes
D’autres modifications concernent la question complexe de la substitution du fer chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de carence en fer. Celui-ci fait partie des comorbidités non cardiovasculaires les plus fréquentes dans la population des insuffisants cardiaques. La carence en fer s’est avérée être un facteur pronostique très défavorable et est associée à une très mauvaise qualité de vie. Une amélioration significative de la fonction et de la qualité de vie grâce à la supplémentation en fer par voie intraveineuse a été démontrée dans plusieurs études. Par conséquent, la mise à jour de la ligne directrice de l’ESC contient une forte recommandation pour la supplémentation en fer chez les patients atteints d’HFrEF et d’HFmrEF et de carence en fer, dans le but d’améliorer les symptômes et la qualité de vie, mais seulement une recommandation IIa en ce qui concerne la réduction des hospitalisations : “La supplémentation en fer par voie intraveineuse est recommandée chez les patients symptomatiques atteints d’HFrEF et d’HFmrEF afin de soulager les symptômes de l’insuffisance cardiaque et d’améliorer la qualité de vie” et “La supplémentation en fer par voie intraveineuse avec du fer-carboxymaltose ou du fer-dérisomaltose doit être envisagée chez les patients symptomatiques atteints d’HFrEF et d’HFmrEF et présentant une carence en fer afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque”.
La deuxième recommandation se base sur les résultats des études AFFIRM-AHF et IRONMAN, dans lesquelles l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été réduite par la substitution en fer, mais pas de manière significative.
Source :
- McDonagh TA, et al : 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 44, Issue 37, 1 Octobre 2023, Pages 3627-3639, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195.
CARDIOVASC 2023 ; 22(4) : 36-37 (publié le 28.11.23, ahead of print)
