Numerosos estudios publicados en los dos últimos años han hecho necesaria la actualización de las directrices de la ESC para la insuficiencia cardíaca de 2021. En particular, esto se refiere a los nuevos estudios sobre los inhibidores de SGLT2 en el ámbito de la HFpEF y la HFmrEF, la terapia con hierro intravenoso y el tratamiento tras una descompensación cardiaca.
En cardiología en particular, la vida útil de las recomendaciones de las directrices suele ser limitada debido a las intensas actividades de investigación en curso. Esto también se aplica a las directrices para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Después de que la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) acabara de actualizar sus directrices europeas sobre insuficiencia cardiaca de 2021 a los últimos estándares científicos, la investigación cardiológica no tardó en hacer lo propio con más de una docena de estudios clínicos nuevos y relevantes para la práctica. Algunas de ellas caracterizan ahora las nuevas recomendaciones de la actualización centrada en 2023.
Recomendación de inhibidores de SGLT2 en HFmrEF y HFpEF
Basándose en los estudios EMPEROR-Preserved y DELIVER, los inhibidores de SGLT2 empagliflozina y dapagliflozina tienen ahora una indicación de clase IA (además de los diuréticos) para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda preservada (ICFpEF, FEVI ≥50%) ( Fig. 1) [1] o ligeramente reducida (ICFmrEF, FEVI 41%-49%) (Fig. 2) [1]. Ahora existen dos recomendaciones firmes idénticas para ambos fenotipos de insuficiencia cardiaca: “Se recomienda un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en pacientes con HFpEF/HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular”.
Estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada
La directriz de 2021 ya recomendaba una estrategia intensiva de inicio precoz (a ser posible antes del alta) y un rápido ascenso de los enfoques terapéuticos basados en la evidencia (“cuatro fantásticos”), aunque como consenso de expertos. En la actualización actual, basada en el estudio STRONG-HF, esta estrategia tiene ahora una indicación de clase IB para reducir el riesgo de rehospitalización o muerte por insuficiencia cardiaca.
Inicio precoz y rápido de un tratamiento optimizado de la insuficiencia cardíaca
También hay nuevas recomendaciones para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Éstas se refieren principalmente a la gestión de las altas. La medicación para la insuficiencia cardiaca basada en la evidencia debe seguir prescribiéndose y titulándose en el hospital. Tras el alta hospitalaria, la medicación debe revisarse en un plazo de seis semanas y ajustarse si es necesario. Esta recomendación se basa en los resultados del estudio STRONG-HF, en el que el inicio rápido y estrechamente supervisado de la medicación conforme a las directrices en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda (en su mayoría IC-FEr) redujo significativamente la tasa de incidencia de muerte y reingreso por insuficiencia cardiaca (criterio de valoración combinado primario) en comparación con el tratamiento habitual de rutina.
La titulación en la IC FUERTE debe haber tenido lugar en los 14 días siguientes al alta hospitalaria. Este plazo tan ajustado se ha ampliado a seis semanas en las nuevas directrices del CES. Durante los controles posteriores al alta, debe prestarse especial atención a los síntomas y signos de congestión, la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, los valores de NTproBNP, la concentración de potasio y la función renal (eGRF).
Nuevas recomendaciones para la prevención de la insuficiencia cardiaca en la enfermedad renal
También hay nuevas recomendaciones con respecto a las comorbilidades y la prevención de la insuficiencia cardiaca en grupos de riesgo especiales, como los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes de tipo 2. La atención se centra en dos farmacoterapias, los inhibidores SGLT2 y el antagonista de los receptores de corticoides minerales (ARM) finerenona. Se recomiendan a las personas con diabetes mellitus y/o enfermedad renal crónica para prevenir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular: “En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular” y “En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, se recomienda la finerenona para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca”.
Las recomendaciones realizadas con respecto a los inhibidores de SGLT2 tienen su evidencia científica en los dos estudios DAPA-CKD (con dapagliflozina) y EMPA-KIDNEY (con empagliflozina). Ambos estudios demostraron que la inhibición de SGLT2 no sólo ralentizaba significativamente la progresión de la enfermedad renal, sino que también reducía el riesgo del criterio de valoración combinado de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular.
Según un metaanálisis de cuatro estudios sobre inhibidores de SGLT2 (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE, SCORED), la reducción de los acontecimientos cardiovasculares en pacientes renales con y sin diabetes de tipo 2 fue comparable, pero no significativa en los no diabéticos. Por lo tanto, los inhibidores de SGLT2 sólo se recomiendan para la prevención de la insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes de tipo 2.
La recomendación de finerenona para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica se basa en los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD y en un análisis de sus datos agrupados (FIDELITY). Según el estudio, la finerenona no sólo redujo la progresión de la nefropatía diabética, sino también el riesgo de un criterio de valoración cardiovascular combinado (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, hospitalización). En cuanto a los componentes de los criterios de valoración, la reducción del 22% de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca también resultó significativa.
Se recomienda un suplemento de hierro intravenoso para aliviar los síntomas
Otros cambios se refieren a la compleja cuestión de los suplementos de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca y ferropenia. Se trata de una de las comorbilidades no cardiovasculares más comunes en la población con insuficiencia cardiaca. La carencia de hierro ha demostrado ser un factor pronóstico muy desfavorable y también se asocia a una calidad de vida muy mala. En varios estudios se ha demostrado una mejora significativa de la función y la calidad de vida mediante la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa. Por lo tanto, la actualización de las directrices de la ESC contiene una recomendación firme para la administración de suplementos de hierro en pacientes con ICFrEF e ICFmrEF y deficiencia de hierro, con el objetivo de mejorar los síntomas y la calidad de vida, pero sólo una recomendación IIa en cuanto a la reducción de las hospitalizaciones: “Se recomienda la administración de suplementos de hierro intravenoso en pacientes sintomáticos con ICFrEF e ICFmrEF para aliviar los síntomas de insuficiencia cardíaca y mejorar la calidad de vida” y “Debe considerarse la administración de suplementos de hierro intravenoso con carboximaltosa férrica o derisomaltosa férrica en pacientes sintomáticos con ICFrEF e ICFmrEF y ferropenia para reducir el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca”.
La segunda recomendación se basa en los resultados de los estudios AFFIRM-AHF e IRONMAN, en los que la incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca se redujo con la administración de suplementos de hierro, aunque no de forma significativa.
Fuente:
- McDonagh TA, et al: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volumen 44, Número 37, 1 de octubre de 2023, Páginas 3627-3639, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 36-37 (publicado el 28.11.23, antes de impresión)
