L’allergie de contact est une cause fréquente d’eczéma des paupières. Mais l’atteinte oculaire est également un symptôme de nombreuses maladies inflammatoires chroniques de la peau. Quels sont les diagnostics différentiels à prendre en compte ? Quelles sont les nouvelles connaissances sur les possibilités de traitement ? Cet article fournit des réponses à ces questions et à d’autres.
Le professeur Haase explique que la fréquence des irritations cutanées dans certaines zones du contour des yeux n’est pas seulement liée à leur forte sollicitation, mais aussi à des raisons physiologiques. Par exemple, la peau au niveau des paupières est beaucoup plus fine que dans la région des sourcils et deux populations de glandes sébacées sont présentes : Les glandes sébacées de Zeis près des follicules ciliaires, les glandes de Meibom sur la face conjonctive. Les glandes de Meibom sont de grandes glandes sébacées qui produisent une sécrétion qui joue un rôle important dans le film lacrymal [1].
Dermatite de contact “aéroportée” et or en tant qu’allergène
Dans près de la moitié des cas d’eczéma des paupières, il s’agit d’un eczéma de contact allergique, l’eczéma atopique des paupières est la cause de 26% des personnes concernées et l’eczéma irritatif des paupières de 17,6%, une petite proportion représente l’eczéma séborrhéique [1]. Si l’eczéma est unilatéral, il s’agit très probablement d’une forme d’allergie de contact, dans les autres cas, l’irritation cutanée est généralement bilatérale. L’or figure en tête du hit-parade des allergènes de contact testés positifs dans l’eczéma des paupières, suivi par les parfums, le baume du Pérou, le nickel, la néomycine, le quaternium et le chlorométhylisothiazolone [2,3]. En cas de suspicion d’une substance spécifique comme déclencheur et/ou de résultat positif au test épicutané, l’évitement des facteurs potentiellement irritants peut fournir des informations. Dans le cas d’une dermatite de contact “air-borne” due à des composées, il se peut que seules les paupières soient touchées et qu’aucune autre partie de la peau ne le soit, a expliqué l’orateur.
En ce qui concerne les possibilités thérapeutiques, les preuves sont plutôt limitées, seules quelques études ont examiné spécifiquement les thérapeutiques dans la région des paupières. Les recommandations thérapeutiques basées sur l’expérience pour l’eczéma allergique de contact comprennent, outre l’éviction des allergènes, des préparations topiques anti-inflammatoires telles que les corticostéroïdes à faible puissance (par ex. pommade ophtalmique Ultracortenol, Advantan®) ou les inhibiteurs de calcineurine (par ex. Protopic®, Elidel®) [1]. Les inhibiteurs de la calcineurine peuvent par exemple être utilisés si l’on souhaite éviter le risque d’augmentation de la pression intraoculaire associé à l’utilisation de stéroïdes topiques. Selon la cause, des traitements antifongiques peuvent également être utilisés. En ce qui concerne les crèmes pour les yeux, il existe une grande variété de produits sur le marché, mais il faut veiller à ce qu’ils ne contiennent pas d’ingrédients irritants, tels que le formaldéhyde ou les libérateurs de formaldéhyde, souligne le professeur Haase.
Quels sont les défis en matière de diagnostic différentiel ?
Plus de la moitié des patients atteints de rosacée présentent une atteinte oculaire, généralement sous les formes suivantes : Blépharite, conjonctivite, kératite, sclérite, iritis, néovascularisation de la cornée. Environ un tiers des patients atteints de rosacée présentent des lésions ponctuelles de la cornée [1]. Des corrélations pathogéniques entre les signes cliniques de la blépharite, l’étendue de la colonisation des follicules cibles par Demodex et le nombre de germes de Staphylococcus aureus / Propionibacterium acnes sont empiriquement prouvées [4,5]. Les autres troubles suivants doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel : Erysipèle, angio-œdème, dermatite périorale, psoriasis, herpès simplex/herpès zoster, dermatomyosite. L’érysipèle périorbitaire (preseptal cellulitis) désigne une infection bactérienne de la peau consécutive à une sinusite, un impétigo, un traumatisme, une piqûre d’insecte. L’étiologie est généralement une infection par des streptocoques, des staphylocoques et des hémophiles. Des antécédents de maladie infectieuse peuvent être mentionnés. Les symptômes cliniques classiques sont la fièvre, la douleur au toucher et la fatigue. Le traitement standard comprend des antibiotiques tels que la co-amoxicilline ou les céphalosporines. Les symptômes de l’érysipèle périorbitaire et des phlegmons orbitaux sont similaires au stade initial. “Un phlegmon orbitaire, c’est-à-dire l’atteinte des tissus proximaux du fascia préseptal, est une urgence et nécessite une hospitalisation”, explique le professeur Haase.
Inflammation de la paupière et “dysfonctionnement de la glande de Meibomius
Les blépharites antérieures et postérieures sont des inflammations du bord des paupières qui sont généralement d’origine bactérienne. La blépharite antérieure se caractérise par une inflammation des glandes de l’œil et des follicules ciliaires, ainsi que par un hordeolum externe. Si la cause est infectieuse, les agents pathogènes possibles sont des bactéries. Les foyers d’infection les plus fréquents sont le Staphylococcus aureus, plus rarement le Staphylococcus epidermis, le Corynebacterium, le Propionibacterium ou l’Heliobacter. Les champignons (p. ex. Pityrosporum ovale) ou les parasites (p. ex. Demodex brevis, Demodex folliculorum) sont également des agents pathogènes possibles. Les causes non infectieuses sont plus rares, une blépharite dans le cadre de la rosacée est par exemple possible, bien qu’il y ait encore quelques lacunes dans les connaissances à ce sujet à l’heure actuelle [1,6]. La blépharite antérieure peut également être localisée, auquel cas un ou deux follicules seulement sont touchés, ce que l’on appelle également hordeolum externe. Le professeur Haase mentionne qu’en cas de suspicion de blépharite antérieure bactérienne, un examen au microscope à lumière réfléchie peut être instructif. Si les cils sont entourés d’une croûte squameuse, cela indique des causes bactériennes, s’il s’agit d’une colonisation par Demodex, un type de squames cylindriques et tubulaires au bord de la paupière est typique.
La blépharite postérieure est une inflammation des glandes de Meibomius. Cliniquement, cela se manifeste soit par un hordeolum interne, soit par un chalazion. Un hordeolum interne est une infection aiguë et purulente causée par des bactéries, des champignons spongieux ou des acariens. Si cette inflammation devient chronique, il se forme un chalazion, une inflammation lipogranulomateuse chronique. Le diagnostic différentiel avec une éventuelle tumeur de la paupière doit être fait [1]. Tant pour l’hordeolum interne que pour le chalazion, la viscosité du sébum produit par les glandes de Meibom joue un rôle important. Lorsque les glandes de Meibomius sont obstruées, elles ne peuvent plus libérer leurs sécrétions lacrymales, ce qui entraîne une sécheresse oculaire, également appelée “dysfonctionnement de la glande de Meibomius”.
Composantes de la thérapie physique et médicamenteuse
Les mesures thérapeutiques pour la blépharite (fig. 1), y compris l’hordeolum (fig. 2), ont une grande importance, outre le traitement médicamenteux, les interventions physiques (chaleur, nettoyage du bord des paupières, massage). L’un des objectifs est de faire en sorte que les sécrétions des glandes de Meibomius reviennent dans le film lacrymal. La raison pour laquelle les applications de chaleur sont recommandées dans ce cas, malgré la présence d’une inflammation, est liée à la particularité des sécrétions des glandes de Meibomius, explique le conférencier. Les sécrétions se présentent sous forme de gel et doivent être liquéfiées pour pénétrer dans le film lacrymal (“transition de phase”), ce qui dépend de la température. En ce qui concerne les lingettes nettoyantes, le conférencier explique qu’il existe sur le marché un grand nombre de lingettes contenant de l’extrait d’arbre à thé, une substance toxique pour les acariens Demodex.
Les mesures pharmacothérapeutiques peuvent être des préparations appliquées par voie topique (antibiotiques, éventuellement stéroïdes) ou des traitements systémiques (doxycycline, métronidazole, ivermectine) [1] (tableau 1, encadré).
Littérature :
- Haase I : Présentation de diapositives : Update cours 3 – Dermatoses inflammatoires. Zones à problèmes : zones de crise inflammatoires de la peau, Prof. Dr med. Ingo Haase, 9e Journées zurichoises de formation continue en dermatologie 2019, Zurich, 27 juin 2019.
- Wolf R, Orion E, Tüzün Y : Dermatites périorbitaires (paupières). Clinics in Dermatology 2014 ; 32(1) : 131-140.
- McDaniel LM, Couch SM : Dermatite allergique des paupières comme manifestation de base de l’hypersensibilité à l’or. Chirurgie plastique et reconstructive ophtalmique 2017 ; 33(4) : e80-e82.
- Vieira AC, Mannis MJ : Ocular rosacea : common and commonly missed. J Am Acad Dermatol. 2013 Dec;69(6 Suppl 1):S36-41. doi : 10.1016/j.jaad.2013.04.042.
- Zhu M, et al : Analyse quantitative des bactéries dans la blépharite avec infection à Demodex. Front Microbiol 2018 ; 9 : 1719. doi : 10.3389/fmicb.2018.01719. eCollection 2018.
- Bradley JC : Blépharite antérieure : Stratégies de traitement. Maladie de la surface oculaire : cornée, conjonctive et film de larmes, Expert Consult – Online et Print, 2013, 61-66.
- Foulks GN, Borchman D, Yappert, Kakar S : Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction : a comparative clinical and spectroscopic pilot study. Cornée 2013 ; 32(1) : 44-53. doi : 10.1097/ICO.0b013e318254205f.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019 ; 29(4) : 42-44 (publié le 28.8.19, ahead of print)
