50 anni di operazione Fontan: "non solo buone notizie".

Nei cuori funzionalmente univentricolari, la circolazione Fontan è una terapia chirurgica palliativa con significative complicazioni a lungo termine – una sfida.

Nel 1968, Francis Fontan e Eugene Baudet eseguirono con successo il primo intervento Fontan, offrendo una terapia salvavita ai bambini con un difetto cardiaco univentricolare. Nell’ambito dello spettro dei difetti cardiaci congeniti, la viziatura univentricolare funzionale si verifica nel 7-8%, con una grande eterogeneità morfologica all’interno di questo gruppo. Le malformazioni più comunemente diagnosticate sono la sindrome del cuore sinistro ipoplasico (25-67% dei cuori funzionalmente univentricolari), l’atresia tricuspidale (15-24%), il ventricolo sinistro a doppia entrata (14-18%), il canale atrioventricolare sbilanciato e l’anomalia di Ebstein grave (Fig. 1).

Nonostante questa eterogeneità, la terapia comune con la chirurgia di Fontan consiste nell’ottenere una riduzione del carico volumetrico sul cuore unicamerale, nonché la separazione della circolazione polmonare e sistemica con una normale ossigenazione, attraverso un intervento correttivo graduale. Attualmente, il numero di pazienti con un virus unicompartimentale è stimato in circa 22.000 in Europa e in circa 50.000 negli Stati Uniti [1].

Il primo intervento Fontan consisteva nel creare un’anastomosi tra la vena cava superiore e l’arteria polmonare destra e un’anastomosi tra la vena cava inferiore e l’arteria polmonare sinistra utilizzando un conduit valvolare homograft.

Il percorso per arrivare all’anastomosi cavo-polmonare totale attualmente preferita, utilizzando un condotto extracardiaco, ha richiesto diversi decenni e varie modifiche. Negli anni ’80 è stato introdotto il concetto di “multistadio”, che prevede una fase intermedia con anastomosi cavo-polmonare parziale (“chirurgia di Glenn o Hemifontan”). Negli anni ’90, l’anastomosi atrio-polmonare diretta è stata sostituita dalla creazione di un tunnel laterale e successivamente dall’uso di un condotto extracardiaco con o senza fenestrazione (Fig. 2).

Per la selezione dei pazienti, i cosiddetti “dieci comandamenti” erano già stati formulati negli anni ’70 da Choussat e Fontan. Insieme alla modifica e al miglioramento dell’operazione di fontanella, questi sono stati adattati nel corso. Tuttavia, essi costituiscono una linea guida di base dei criteri che devono essere soddisfatti per il successo dell’operazione di Fontan:

Pressioni arteriose polmonari profonde
(MAP <15 mmHg)
Resistenze polmonari profonde (<3 ^WU/m2)
arterie polmonari normalmente sviluppate e
Letto a vaschetta
Ritorno venoso normale
Buona funzione sistolica del ventricolo sistemico
Nessuna insufficienza valvolare AV significativa

Parallelamente, l’età in cui i pazienti si sottopongono all’intervento chirurgico è stata progressivamente ridotta, tanto che l’anastomosi cavo-polmonare parziale viene attualmente eseguita all’età di 4-6 mesi e l’anastomosi cavo-polmonare totale all’età di 2-3 anni. Queste modifiche hanno portato a una riduzione significativa della mortalità e della morbilità. Studi recenti mostrano una diminuzione della mortalità dall’8% (1975-1990) all’1% (2001-2010) [2].

Problemi e decorso a lungo termine dopo la palliazione di Fontan

Dopo la palliazione della circolazione fontale, si verifica un’emodinamica notevolmente non fisiologica. Il ritorno venoso sistemico passivo alla circolazione polmonare è considerato un fattore causale importante per una serie di complicanze a lungo termine. La morbilità e la mortalità dei pazienti aumentano in modo significativo. In contrasto con la massiccia diminuzione della mortalità precoce negli ultimi decenni, il tasso di sopravvivenza a 15 anni è dell’80-85% [3]. Dopo 25 anni, solo il 30% dei pazienti Fontan vive senza complicazioni. La pressione venosa centrale dopo l’intervento di Fontan è nell’intervallo di 12 mmHg. Questa congestione venosa cronica causa un aumento della pressione post-capillare e una maggiore formazione di liquido interstiziale, in presenza di un precarico cardiaco simultaneamente ridotto e di una progressiva disfunzione diastolica e ipertrofia dell’unicardio. (Fig.3). Questo deve essere rimosso attraverso il sistema linfatico e infine il dotto toracico nel sistema venoso centrale, dove prevale nuovamente una pressione non fisiologica. Ciò si traduce in linfatici più pieni e fragili e in linfangectasie con il potenziale di fuoriuscita di linfa nei terzi spazi [4]. Mentre il chilotorace è una complicanza postoperatoria precoce che di solito può essere gestita in modo conservativo o può richiedere l’inserimento prolungato di tubi toracici, l’enteropatia da perdita di proteine (PLE) si verifica in circa il 5% dei pazienti nel decorso a lungo termine. Questo comporta una perdita di linfa nell’intestino, a volte considerevole, con grandi perdite di linfociti, chilomicroni e proteine e quindi anche di anticorpi. Da un lato, questa quantità di proteine nell’intestino porta a diarrea e flatulenza, e la conseguente ipoproteinemia a sua volta porta a edema, maggiore suscettibilità alle infezioni e squilibrio elettrolitico con crampi muscolari. La prognosi quando si verifica la PLE è scarsa. 5 anni dopo la diagnosi iniziale, il 60% dei pazienti Fontan è ancora vivo, dopo 10 anni il 20%.

La fuoriuscita di linfa ricca di proteine nel sistema bronchiale può causare una bronchite plastica con distress respiratorio, ostruzione bronchiale e atelettasia e si verifica nel 5-15% dei pazienti Fontan, a volte fulminante con elevata letalità acuta ma anche cronica ricorrente.

La base per il trattamento di queste sindromi da perdita linfatica è l’ottimizzazione della circolazione polmonare e l’eliminazione di eventuali stenosi nella circolazione di Fontan. La terapia viene solitamente eseguita mediante intervento con catetere attraverso la dilatazione con palloncino e l’impianto di stent nelle stenosi. Esiste anche la possibilità di una chiusura interventistica diretta con catetere di una perdita linfatica in singoli casi; queste procedure sono attualmente in fase di definizione [5].

Con l’aumento dell’età del paziente, si evidenzia la lenta progressione dell’insufficienza ventricolare singolare. Da un lato, la disfunzione diastolica e sistolica è spiegata dall’aumento del carico di volume prima dell’operazione Fontan, dall’altro dalla funzione a lungo termine di un ventricolo spesso morfologicamente destro come ventricolo sistemico. Spesso c’è una concomitante insufficienza della valvola AV, che aumenta ulteriormente la pressione venosa polmonare. La diagnostica TTE e, se necessario, la risonanza magnetica possono essere utilizzate per determinare la funzione ventricolare sistolica e le insufficienze valvolari. Sebbene nessuno studio randomizzato abbia dimostrato un beneficio della terapia dell’insufficienza cardiaca nella circolazione univentricolare, l’uso di ACE-inibitori o anatogonisti del recettore AT2, così come diuretici a basso dosaggio e beta-bloccanti, è raccomandato per il declino della funzione sistolica.

Altri problemi cardiaci rilevanti sono le aritmie causate da cicatrici chirurgiche atriali o dalla dilatazione atriale progressiva in presenza di una precedente modifica Fontan, ad esempio RA-PA-Fontan. Le tachicardie sopraventricolari (SVT) sono spesso mal tollerate dal punto di vista emodinamico, di solito sono resistenti alla terapia farmacologica e devono essere affrontate con l’elettroconversione seguita dall’ablazione. In questo contesto, la valutazione della circolazione di Fontan è importante per diagnosticare e trattare adeguatamente le cause emodinamiche (Fig. 4) . La terapia di ablazione delle SVT richiede all’elettrofisiologo un’esperienza nell’anatomia specifica ed è supportata da sistemi di mappatura e dalla combinazione di immagini di risonanza magnetica cardiaca o TC. Nei pazienti con tunnel di Fontan extra-cardiaco, è necessaria una fenestrazione del tunnel o un intervento con catetere retro-aortico per accedere agli atri. La tachicardia ventricolare può verificarsi come risultato di una disfunzione ventricolare o di una cicatrice chirurgica o embolica e richiede una terapia farmacologica e una valutazione per l’impianto di un ICD secondario profilattico (ICD sottocutaneo o epicardico). Le vie di accesso per gli elettrodi del pacemaker nei blocchi AV o nelle disfunzioni gravi del nodo del seno sono solitamente epicardiche a causa dell’anatomia specifica.

In presenza di una precedente modifica di Fontan con anastomosi RA-PA, una dilatazione atriale destra significativa porta a un progressivo deterioramento dell’emodinamica e delle aritmie e viene fornita l’indicazione per la conversione chirurgica di Fontan . In questo caso, l’anastomosi dell’atrio destro con l’arteria polmonare viene sostituita da un condotto extracardiaco, viene eseguita una plastica di riduzione dell’atrio destro dilatato e viene eseguita una terapia di crioablazione aperta.

La congestione venosa centrale cronica e la progressiva riduzione della gittata cardiaca portano alla fibrosi epatica centro-lobulare , con cambiamenti di laboratorio tardivi rilevabili. La diagnostica con fibroscan, elastografia epatica con risonanza magnetica e, se necessario, biopsie epatiche consentono di registrare diversi gradi di gravità dei processi di rimodellamento epatico. Il rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare è significativamente aumentato nei pazienti Fontan [6]. Dal punto di vista terapeutico, si cerca di aiutare ottimizzando emodinamicamente la circolazione Fontan (ove possibile), evitando sostanze nocive (alcol, farmaci). L’ultima ratio è un trapianto cuore-fegato ad alto rischio.

In questo contesto, va considerato l’aumento del rischio di trombosi e di eventi tromboembolici, che è causato da un lato dal successivo danno epatico e dalla sintesi epatica con conseguente coagulopatia, ma anche dalla progressiva perdita di proteine attraverso le perdite linfatiche. Gli eventi tromboembolici sono la causa più comune di morte improvvisa nei pazienti Fontan. Secondo gli studi, non è chiaro se l’anticoagulazione profilattica a lungo termine rispetto alla terapia con aspirina fornisca una migliore protezione contro la formazione di trombi nella circolazione fontale. L’anticoagulazione deve essere utilizzata in caso di SVT, funzione ventricolare significativamente ridotta, RA-PA-Fontan e profilassi secondaria dopo un evento tromboembolico. A causa delle collateralità veno-venose polmonari o delle fenestrazioni tra un condotto extracardiaco o un tunnel laterale e l’atrio, gli shunt da destra a sinistra aumentano significativamente il rischio di eventi cerebrosvascolari.

L’ottimizzazione dell’emodinamica nei pazienti Fontan è di estrema importanza. È necessaria una valutazione invasiva della pressione e della resistenza polmonare mediante catetere e un’adeguata valutazione di tutte le possibili cause mediante TTE, ECG Holter e risonanza magnetica cardiaca o TAC. L’ostruzione meccanica dovuta a stenosi anastomotica, formazione di trombi o stenosi delle arterie polmonari deve essere trattata con un intervento catetere o chirurgico. In presenza di vasi collaterali aorto-polmonari emodinamicamente rilevanti, i MAPCA, si raccomanda il coiling tecnico con catetere. La somministrazione di farmaci vasodilatatori polmonari (sildenafil, bosentan) ha mostrato un effetto positivo sulla resistenza vascolare polmonare e sulla capacità di esercizio in diversi studi.

“Fontan non funzionante”

Nonostante i grandi progressi e miglioramenti, la natura palliativa dell’operazione Fontan come terapia salvavita per i cuori univentricolari non è cambiata dalla sua introduzione 50 anni fa. Attualmente, dopo 25 anni, il tasso di sopravvivenza è dell’83%, la sopravvivenza libera da eventi è del 30% e l’assenza di fallimento di Fontan (cioè morte, trapianto di cuore, rioperazione di Fontan, classe NYHA III/IV o PLE/bronchite plastica) è del 56%. In definitiva, l’operazione Fontan è un rinvio di successo di un trapianto di cuore di decenni, fino alla situazione di un “Fontan fallito”.

La definizione di fallimento di una Fontan include gravi complicazioni cardiache (disfunzione ventricolare gravemente compromessa) ed extra-cardiache (PLE ingestibile, cirrosi epatica, aumento della PVR). Nonostante le opzioni terapeutiche farmacologiche citate (terapia dell’insufficienza cardiaca, anticoagulazione, farmaci vasodilatatori polmonari) e gli interventi chirurgici (ablazioni di aritmie, fenestrazioni, MAPCA-coiling, stenting e dilatazioni, impianti di pacemaker/ICD, conversione di Fontan, interventi sulle valvole), nel decorso a lungo termine si verifica una malperfusione d’organo generalizzata.

In caso di insufficienza terminale del ventricolo sistemico o di gravi complicazioni extra-cardiache di Fontan, si dovrebbe discutere l’uso di un dispositivo di assistenza ventricolare come ponte verso il trapianto. Studi recenti mostrano un tasso di sopravvivenza del 60% dopo 12 mesi di terapia VAD nei pazienti Fontan, ma questo è significativamente peggiore rispetto ai pazienti con terapia VAD con circolazione biventricolare [7].

L’unica soluzione per ottenere una vera correzione della circolazione Fontan palliativa e dei problemi ad essa associati è il trapianto di cuore. Rispetto ai pazienti con cardiopatia dilatata o ischemica, la mortalità precoce è aumentata dopo il trapianto di pazienti Fontan [8]. Ciò è dovuto, tra l’altro, alle condizioni chirurgiche difficili (aderenze pronunciate dopo interventi ripetuti), alla maggiore tendenza al sanguinamento e alla mutata anatomia complessa. A lungo termine, i riceventi di trapianto dopo circolazione Fontan mostrano tassi di sopravvivenza accettabili rispetto ad altri gruppi (sopravvivenza a 1 anno: 62-86%, sopravvivenza a 5 anni: 59-77%, sopravvivenza a 10 anni: 47-62%) [8,9]. In questo contesto, e sullo sfondo della carenza di organi di donatori, la selezione dei candidati al trapianto è di grande importanza. Bisogna tenere presente che i pazienti Fontan sono pazienti giovani in cui il supporto circolatorio meccanico è associato a una mortalità e morbilità più elevata rispetto ai pazienti con circolazione biventricolare. Allo stesso modo, la valutazione tempestiva dei pazienti Fontan è importante per ridurre il rischio di trapianto a causa di comorbidità avanzate associate a Fontan (fibrosi epatica, PLE, ecc.).

La cura dei pazienti Fontan è una sfida di lunga data e i pazienti Fontan dovrebbero essere collegati a un centro con esperienza nel trattamento di difetti cardiaci congeniti complessi. Ciò consente la necessaria assistenza interdisciplinare e il trattamento di questi pazienti complessi. Potrebbe essere necessario coinvolgere le competenze di diversi specialisti (cardiochirurgia congenita, elettrofisiologia, cardiologia interventistica, diagnostica per immagini, team di trapianti, epatologia, ginecologia, anestesiologia, servizi sociali, ecc.) Gli esami di follow-up di solito comprendono l’anamnesi e l’esame clinico a intervalli annuali, la TTE, l’ECG a riposo e a intervalli di 2-4 anni la spiroergometria, l’ECG a lungo termine, gli esami di risonanza magnetica cardiaca (o la TAC per i pacemaker non condizionati dalla risonanza magnetica), il controllo di laboratorio, l’ecografia epatica e il fibroscan, gli esami di risonanza magnetica epatica o la TAC, se necessario.

Nella cura di questi pazienti per tutta la vita, garantire una buona transizione dalla cardiologia pediatrica alla cardiologia per adulti con competenze nella “Cardiopatia congenita dell’adulto” è una componente importante. Allo stesso modo, un’analisi completa Informazioni per il paziente È importante sviluppare la conoscenza del difetto cardiaco esistente, ma anche la comprensione di decisioni importanti per la vita, come la scelta della professione (nessuna occupazione fisicamente impegnativa), l’ineleggibilità al servizio militare, la scelta della contraccezione (IUD o contraccettivi a base di solo progesterone) e delle attività sportive nel tempo libero (nessun allenamento con i pesi), l’evitare l’obesità, il consumo di tabacco, l’aumento del consumo di alcol e di droghe. Argomenti come la pianificazione familiare o il desiderio di rimanere incinta giocano un ruolo importante nelle giovani donne e in questo caso si deve valutare individualmente nel corso della gravidanza se il rischio per la futura madre (aritmie, trombi, insufficienza cardiaca, aborto spontaneo) e per il bambino (prematurità, piccola età gestazionale) è accettabile e si può consigliare una gravidanza sotto stretto monitoraggio.

Nonostante la successiva riduzione della mortalità chirurgica e una sopravvivenza a 25 anni di circa l’83%, va notato che la chirurgia Fontan rappresenta una palliazione con svantaggi significativi rispetto a una situazione circolatoria normale (Fig. 6). Il numero crescente di pazienti Fontan rappresenta una sfida sempre più complessa.

Messaggi da portare a casa

La circolazione Fontan è una terapia chirurgica palliativa per i cuori funzionalmente univentricolari, che è associata a significative complicazioni a lungo termine.
La circolazione Fontan si ottiene attraverso diverse fasi chirurgiche intermedie tra l’infanzia e l’adolescenza.
Le possibilità di aumentare la gittata cardiaca sono limitate nei pazienti Fontan. La pressione venosa è cronicamente elevata in modo non fisiologico. Diverse complicazioni della circolazione Fontan derivano dall’alterazione del flusso linfatico con contemporanea congestione venosa sistemica.
Una circolazione Fontan senza ostruzioni e bassi gradienti di pressione transpolmonare sono un prerequisito fondamentale per una “buona Fontan”.
Le aritmie, soprattutto le tachicardie sopraventricolari, sono scarsamente tollerate dal punto di vista emodinamico dai pazienti Fontan, di solito sono resistenti alla terapia farmacologica e devono essere affrontate con l’elettroconversione seguita dall’ablazione.
La cura dei pazienti Fontan è una sfida di lunga data e i pazienti Fontan dovrebbero essere collegati a un centro con esperienza nel trattamento di difetti cardiaci congeniti complessi.

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