Per i pazienti con vasculite associata ad ANCA, una delle malattie reumatiche più gravi, le opzioni di trattamento sono migliorate negli ultimi anni. Anche le terapie biologiche stanno guadagnando terreno in queste malattie rare. Questi sono spesso considerati il nuovo standard terapeutico. La Società tedesca di reumatologia (DGRh) tiene conto delle nuove raccomandazioni terapeutiche degli Stati Uniti. Gli aggiornamenti delle raccomandazioni e delle linee guida europee e tedesche sono in preparazione sulla base dei nuovi risultati degli studi terapeutici.
Nella vasculite associata agli ANCA, che colpisce alcune migliaia di persone in Germania, il sistema immunitario attacca i piccoli vasi sanguigni di tutto il corpo. “In queste malattie, alcuni anticorpi malformati del gruppo di autoanticorpi “ANCA” provocano un’attivazione delle cellule di difesa, i granulociti neutrofili, che poi causano un’infiammazione vascolare (=vasculite) e un danno al sistema vascolare in vari organi, come i reni. Questo, a sua volta, può mettere in pericolo il flusso sanguigno e la funzione degli organi vitali”, riferisce il Professor Andreas Krause, MD, Presidente della DGRh e primario dell’Immanuel Hospital di Berlino. “I reni sono spesso attaccati, ma possono essere coinvolti anche il cuore e i polmoni, il sistema nervoso e il tratto gastrointestinale, la gola, il naso, le orecchie, gli occhi o la pelle”.
Gli esperti distinguono tre forme di vasculite associata agli ANCA: granulomatosi con poliangioite (GPA), poliangioite microscopica (MPA) e granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA). Tutte le forme hanno in comune la vasculite. Se non viene trattata, una riacutizzazione della malattia può portare alla morte nel giro di pochi mesi. A livello terapeutico, vengono utilizzati glucocorticoidi (“cortisone”) e altri agenti che inibiscono il sistema immunitario, ma spesso rendono i pazienti più suscettibili alle infezioni. Per la terapia della GPA e della MPA, oggi si utilizza in particolare il farmaco rituximab. Questo farmaco è un biologico, vale a dire un anticorpo terapeutico geneticamente modificato che distrugge le cellule B. Queste giocano un ruolo fondamentale nel processo infiammatorio. Viene utilizzato nella GPA e nella MPA per porre fine alle ricadute della malattia (“induzione della remissione”) e per prevenire nuove ricadute (“mantenimento della remissione”). “Il farmaco citostatico ciclofosfamide, che veniva utilizzato in passato e che inibisce la formazione di sangue nel midollo osseo e può portare all’infertilità, oggi può essere spesso eliminato”, afferma il Professor Krause. Oggi, inoltre, lo scambio di plasma è necessario solo in casi eccezionali e gravi, ad esempio in caso di danno renale in rapida progressione nonostante la terapia farmacologica. Il farmaco biologico mepolizumab, recentemente approvato nel novembre 2021, è disponibile anche per l’EGPA. Inibisce la crescita di una popolazione speciale di cellule di difesa chiamate granulociti eosinofili, che svolgono un ruolo importante nell’EGPA.
In passato, si utilizzavano temporaneamente dosi elevate di glucocorticoidi per porre fine il più rapidamente possibile a un episodio di malattia potenzialmente letale. Nel frattempo, viene utilizzata una dose inferiore, che ha portato a risultati altrettanto buoni in uno studio (PEXIVAS). A gennaio di quest’anno, il principio attivo Avacopan è stato approvato anche in Europa. Il professor Krause spiega: “Il nuovo farmaco inibisce l’attivazione del sistema del complemento coinvolto nella vasculite associata agli ANCA”. In uno studio clinico (ADVOCATE), Avacopan ha ridotto significativamente la necessità di cortisone, in particolare per l’induzione della remissione. Secondo l’esperto, in futuro i pazienti non potranno fare completamente a meno dei glucocorticoidi, ma i possibili effetti collaterali, come le infezioni e il diabete, potrebbero essere notevolmente limitati.
Lo scorso anno, gli esperti americani hanno formulato nuove raccomandazioni per la terapia della vasculite associata agli ANCA. Queste raccomandazioni sono state presentate da un team guidato dalla Professoressa Dr. med. Julia Holle del Rheumazentrum Schleswig-Holstein Mitte di Neumünster nel Journal of Rheumatology (2022; 81: 280-285). “Per i pazienti, il successo dell’uso dei biologici e la riduzione della dose di glucocorticoidi rappresentano un importante progresso”, afferma la Professoressa Holle. Tuttavia, molte domande sono ancora aperte. Non è ancora chiaro quanto debba durare la terapia di mantenimento dopo una remissione. Anche in questo caso, l’obiettivo è proteggere il più possibile i pazienti dagli effetti collaterali dei farmaci, senza perdere il controllo sul processo della malattia. “Tuttavia, le raccomandazioni americane pubblicate nel 2021 non tengono conto delle nuove sostanze approvate nel 2022, come Avacopan”, spiega il Professor Holle. Gli aggiornamenti delle raccomandazioni terapeutiche e delle linee guida sono quindi già necessari. Attualmente è in corso un aggiornamento delle raccomandazioni e delle linee guida europee e tedesche.
Letteratura:
Julia U. Holle, Bernhard Hellmich e Frank Moosig. Aggiornamento sulla terapia delle vasculiti associate agli ANCA: Granulomatosi con poliangioite e poliangioite microscopica. Giornale di Reumatologia 2022; 81: 280-285
