Ogni anticoagulazione è un atto di equilibrio tra rischio di tromboembolia e di emorragia. Questo è particolarmente vero nel caso di disfunzione renale cronica (CKD). Nella malattia renale da lieve a moderata, tutti i DOAK attualmente approvati in Svizzera possono essere utilizzati a dosi normali; nell’insufficienza renale avanzata, tuttavia, è necessario prendere in considerazione il profilo di rischio individuale e, se necessario, utilizzare un dosaggio modificato. Si consiglia cautela per la CKD allo stadio 5.
Attualmente, in Svizzera vengono prescritti diversi anticoagulanti orali diretti (DOAK) per la prevenzione e il trattamento delle malattie tromboemboliche. L’effetto dei DOAK si basa sull’inibizione specifica e diretta dei fattori di coagulazione attivati. Per quanto riguarda dabigatran, si tratta di trombina, e per rivaroxaban, edoxaban e apixaban, di fattore X attivato (Xa). Le sostanze attualmente approvate in Svizzera differiscono in termini di tasso di eliminazione renale. Il dabigatran (Pradaxa®) viene escreto per l’80% dal rene, l’apixaban (Eliquis®) solo per il 27%. Edoxaban (Lixiana®) viene eliminato per il 50% e rivaroxaban (Xarelto®) per il 35% per via renale [1,2]. “Fino a un GFR di 60 ml/min, tutte le sostanze possono essere utilizzate”, riassume il Prof. Dr. med. Thomas Fehr, primario di medicina interna dell’Ospedale cantonale dei Grigioni, le attuali raccomandazioni della linea guida per l’uso dei quattro DOAK attualmente approvati nell’insufficienza renale lieve e moderata (tab. 1) [1,3]. Apixaban ha persino mostrato una riduzione significativamente maggiore del rischio di sanguinamento rispetto agli antagonisti della vitamina K al di sopra di un GFR di <50 (>30) ml/min [4,5].
I DOAK nel dosaggio adattato sono generalmente applicabili fino a un GFR >15 ml/min.
La maggior parte delle raccomandazioni di dosaggio si basa su calcoli farmacocinetici e non su studi clinici. I dati empirici sull’anticoagulazione con DOAK o antagonisti della vitamina K nei pazienti con una CrCl* <25 ml/min sono limitati, poiché questa popolazione di pazienti è stata esclusa dalla maggior parte degli RCT. Solo negli studi con apixaban sono stati inclusi pazienti con un GFR fino a 20 ml/min [5]. L’attuale raccomandazione della linea guida ESC è che rivaroxaban, edoxaban e apixaban possono essere utilizzati con un dosaggio adattato nella CKD grave (CrCl 15-30 ml/min) [3]. Esiste una controindicazione relativa nei pazienti con un GFR<15 ml/min. Il Prof. Fehr spiega: “Non ci sono prove sufficienti per anticoagulare sistematicamente i pazienti in emodialisi con fibrillazione atriale non valvolare per la prevenzione dell’ictus, perché i rischi di sanguinamento sono molto elevati e non c’è alcun beneficio documentato”. Per questi pazienti, è necessaria una valutazione del rischio individuale per stabilire se l’anticoagulazione è utile o meno nel singolo caso, ha detto il relatore.
* CrCl = clearance della creatinina
Congresso: Congresso di primavera SGAIM 2021
Letteratura:
- Fehr T: DOAKs e insufficienza renale, Prof. Dr. med. Thomas Fehr, Congresso di primavera SGAIM, 19-21.05.2021
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 11.06.21)
- La Task Force per la diagnosi e la gestione della fibrillazione atriale dell’ESC. 2020 Linee guida ESC per la diagnosi e la gestione della fibrillazione atriale, sviluppate in collaborazione con l’Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS). European Heart Journal 2020; 42: 373-498.
- Hohnloser SH, et al.: Efficacia di apixaban rispetto a warfarin in relazione alla funzione renale nei pazienti con fibrillazione atriale: approfondimenti dallo studio ARISTOTLE. European heart journal 2012; 33: 2821-2830.
- Rosemann A: Anticoagulanti nuovi/diretti (DOAK), ultima modifica 11/2020, www.hausarztmedizin.uzh.ch (ultimo accesso 11/06/2021).
- Stamellou E, Floege J: Nuovi anticoagulanti orali nei pazienti con malattia renale cronica e fibrillazione atriale. Nephrol Dial Transplant 2018; 33(10): 1683-1689.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 23 (pubblicato il 28.6.21, prima della stampa).
