Nel 2019, è stata pubblicata la nuova linea guida S1 “Gestione delle vie aeree pre-ospedaliere”. La preossigenazione e la ventilazione con maschera sono di importanza centrale. Due studi hanno fornito risposte chiare in merito.
Le intubazioni nel reparto di terapia intensiva sono molto spesso accompagnate da complicazioni, alcune delle quali sono gravi. Il più delle volte, i medici devono affrontare un calo della saturazione di ossigeno, con conseguenti problemi cardiaci. A questo proposito, ricercatori francesi e statunitensi hanno studiato la preossigenazione durante l’intubazione utilizzando l’ossigenoterapia ad alto flusso e l’hanno confrontata con la ventilazione non invasiva (NIV).
Nello studio multicentrico FLORALE-2 [2], condotto in Francia, i pazienti di 28 unità di terapia intensiva con insufficienza respiratoria acuta ipossica (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) sono stati randomizzati a un braccio NIV (n=142) e a un braccio O2 ad alto flusso (n=171) per la preossigenazione. La prestazione prima dell’intubazione è durata 5 minuti con ossigeno al 100%; l’endpoint primario era l’ipossiemia grave, cioè le situazioni in cui si verificava un calo della saturazione al di sotto dell’80%. Questo endpoint è stato documentato nel 23% dei pazienti con NIV e nel 27% del gruppo HFNC.
Tuttavia, la situazione è diversa nel sottogruppo di pazienti che presentavano un’ipossiemia basale più grave (PaO2/FiO2 <200 mmHg). Qui è stata osservata una differenza statisticamente significativa a favore della ventilazione non invasiva. Nella sola somministrazione di ossigeno ad alto flusso, il 35% (n=44) è andato incontro a desaturazione, mentre nel gruppo NIV ciò è avvenuto solo nel 24% (n=28) (Fig. 1).
Anche un altro studio [3] ha esaminato questo problema e ha posto una domanda molto semplice: La preossigenazione con ventilazione a sacco ha senso o è pericolosa? In terapia intensiva, il 40% di tutte le intubazioni porta a un’ipossiemia critica, con complicazioni cardiache, instabilità emodinamica o addirittura rianimazione e morte come conseguenza.
Lo studio multicentrico, randomizzato e non cieco ha incluso 401 pazienti adulti in 7 unità di terapia intensiva statunitensi con un’indicazione per l’intubazione (ma sono stati esclusi quelli con un’indicazione per l’intubazione d’emergenza e/o un rischio maggiore di aspirazione). L’età mediana dei pazienti era di 60 anni, il 50% aveva sepsi o shock settico e il 60% aveva un’insufficienza respiratoria ipossica.
I pazienti sono stati divisi in un gruppo che ha ricevuto una ventilazione a sacco con un tasso di ossigeno di >15 l/min e una pressione positiva di fine espirazione di 5-10 cm H2Oa 10 respiri/min prima dell’intubazione (n=199), e un gruppo di controllo che non ha ricevuto alcuna ventilazione, ma il 77,7% ha ricevuto ossigeno supplementare tramite maschera di ossigeno (n=202). Il risultato è stato chiaro: i pazienti che in precedenza erano stati ventilati attivamente hanno avuto un decorso significativamente migliore. La percentuale di pazienti che hanno mostrato desaturazione era significativamente più bassa in questo caso. E: non c’è stata una differenza significativa nella frequenza delle aspirazioni nel gruppo della borsa (2,5%) rispetto al gruppo di controllo (4%) – ma questo deve essere considerato alla luce del fatto che i pazienti ad alto rischio sono stati esclusi da questo studio (Fig. 2).
In sintesi, entrambi gli studi dimostrano l’utilità della preossigenazione prima dell’intubazione, come richiesto anche dalla linea guida. Il fatto che si utilizzi la NIV o l’HFNC per il supporto alla ventilazione non è di fondamentale importanza. È fondamentale che in ogni caso si raggiunga un’ossigenazione sufficientemente elevata dell’organismo.
Fonte: Pneumo-Update Mainz (D)
Letteratura:
- Timmermann A, et al: Linea guida S1 Gestione delle vie aeree pre-ospedaliere 2019.
- Frat JP, et al: Lancet Respir Med 2019; 7: 303-312.
- Casey JD, et al: N Engl J Med 2019; 380: 811-821.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(1): 28-29
