Onicomicosi - Consigli e suggerimenti

Una diagnosi dettagliata dell’onicomicosi è un prerequisito per qualsiasi terapia sistemica. I dermatofiti sono tra i patogeni fungini più comuni. La terapia sistemica deve sempre essere combinata con il trattamento topico. In caso di infestazione dell’unghia inferiore al 50% senza infestazione della matrice, la terapia locale è sufficiente.

L’infezione fungina delle unghie (onicomicosi) è una condizione dermatologica comune che colpisce fino al 20% degli adulti. Le unghie dei piedi sono molto più frequentemente colpite rispetto alle unghie delle mani, e le persone colpite mostrano più spesso una micosi interdigitale del piede. Possono essere colpite singole, diverse o raramente tutte le unghie. Gli agenti patogeni comprendono i dermatofiti (funghi della filaria), le muffe e i lieviti. Le onicomicosi delle dita dei piedi sono causate principalmente da dermatofiti (rappresentante più comune Trichophyton rubrum), mentre le onicomicosi delle dita sono più spesso causate da lieviti [1–3].

Come si manifesta l’onicomicosi?

Di norma, devono essere presenti dei fattori predisponenti perché si verifichi una micosi dell’unghia. Questi includono la predisposizione genetica, l’età e l’angio- e polineuropatia. La tinea pedis è quasi sempre presente allo stesso tempo. Inoltre, un ambiente caldo e umido, traumi ricorrenti, diabete mellito, immunodeficienza, psoriasi ungueale ed eczema del piede possono favorire una micosi ungueale [4,5].

Clinica: La malattia fungina delle unghie di solito inizia con un’ipercheratosi subungueale, dove si trova la massa principale di funghi. In seguito, si verifica una decolorazione biancastra-giallastra-brunastra della lamina ungueale. Nel decorso successivo, può verificarsi un decadimento friabile dell’unghia. Questo indica un’infestazione completa del letto ungueale e della matrice, da dove i funghi penetrano nella lamina ungueale. Si distinguono diversi tipi a seconda della via di infezione:

tipo distale subungueale (90% dei casi, patogeno più comune Trichophyton rubrum) (Fig. 1)
tipo subungueale prossimale (Fig. 2)
Tipo superficiale bianco (in Europa centrale causato principalmente da Trichophyton mentagrophytes) (Fig. 3)
Tipo Endonyx (infestazione dell’interno della lamina ungueale, lasciando intatta la superficie e il letto ungueale; preferibilmente causata da T. soudanense o T. violaceum)
Onicomicosi distrofica totale (stadio finale)

La diagnosi differenziale deve includere la psoriasi ungueale, il lichen ruber, l’eczema e i cambiamenti ungueali post-traumatici.

Diagnostica: la diagnostica di laboratorio è facoltativa prima della terapia topica, ma obbligatoria prima di qualsiasi terapia sistemica. Nel frattempo si sono affermati due metodi di esame, l’istologia da un lato e la microscopia diretta con coltura dall’altro. L’istologia permette di distinguere tra colonizzazione e infezione (Fig. 4). La coltura consente di determinare con precisione l’agente patogeno. I vantaggi e gli svantaggi principali di entrambi i metodi sono elencati nella Tabella 1. A causa dei risultati spesso falsi negativi della coltura, raccomandiamo l’istologia come procedura diagnostica. Nei casi complessi, possono essere eseguite entrambe le misure diagnostiche.

Come si estrae il materiale ungueale?

Nel tipo distale subungueale, il materiale viene prelevato dal letto ungueale sotto l’unghia colpita per la coltura e l’unghia con la cheratosi del letto ungueale viene prelevata per l’istologia. Per i restanti tipi di onicomicosi, il materiale dell’unghia può essere ottenuto mediante una biopsia con punch. Non è necessaria l’anestesia locale, ma la sensibilità necessaria per evitare lesioni al letto ungueale. La lamina ungueale deve essere ammorbidita con un bagno tiepido alla mano o al piede per almeno 10 minuti prima.

L’onicomicosi deve essere trattata?

Può, ma non sempre deve essere trattata. Per il paziente, l’onicomicosi è spesso un problema estetico. Tuttavia, può anche causare dolore e limitare l’attività sportiva del paziente [6]. Non bisogna dimenticare che l’onicomicosi è una malattia infettiva. Il fungo può diffondersi alla pelle circostante e alle altre unghie e, in alcuni casi, può portare all’onicodistrofia totale di tutte le unghie. Inoltre, c’è il rischio di infettare le persone di contatto. Se contemporaneamente è presente il diabete mellito o l’immunosoppressione, l’onicomicosi può favorire un’infezione batterica come l’erisipela [7].

Il trattamento è sicuramente sensato e auspicabile nei pazienti giovani, al fine di prevenire la distrofia ungueale e/o le micosi cutanee ricorrenti. Nei pazienti anziani, è perfettamente giustificabile astenersi dal trattamento. La decisione di una terapia sistemica deve essere presa individualmente in base al livello di sofferenza (dolore? disturbo estetico?), all’età, alle co-morbidità (malattia epatica nota? erisipela ricorrente omolaterale?) dopo aver chiarito il profilo degli effetti collaterali e l’alto tasso di recidiva.

Consigli pratici per le misure terapeutiche

La terapia richiede perseveranza e una buona compliance da parte del paziente. Si raccomandano misure igieniche come il lavaggio regolare di calze e asciugamani ad almeno 60°C (meglio 95°C) e il mantenimento dei piedi asciutti. L’unghia colpita deve essere rimossa il più possibile, tagliandola o limandola. Nel caso di una lamina ungueale molto spessa, l’urea al 20-40% in pomata può essere applicata occlusivamente per almeno 3-5 giorni per ammorbidire l’unghia e poi rimuovere l’area interessata nel modo più atraumatico possibile con forbici o bisturi.

Terapia topica: se è interessato meno del 50% della lamina ungueale e la matrice dell’unghia non è interessata, la terapia topica è spesso sufficiente. Due preparati per smalto si sono dimostrati efficaci: Ciclopirox 8% e Amorolfin 5%. Ciclopirox 8% viene applicato 1× al giorno o 1× alla settimana, a seconda dello smalto (ad esempio: Ciclopoli® applicazione dello smalto 1× al giorno; ^Ciclocutan® applicazione dello smalto 1. mese ogni 2 giorni), 2° mese 2×/settimana, da 3° mese 1×/settimana). Amorolfin 5% deve essere applicato 1-2 volte a settimana. La durata della terapia con entrambi i principi attivi è di almeno 9-12 mesi per le unghie dei piedi e di almeno 6 mesi per le unghie delle mani. L’efinaconazolo soluzione al 10% e il tavaborolo soluzione al 5% sono nuove opzioni terapeutiche non ancora disponibili in Svizzera [8].

Terapia sistemica: se è interessato più del 50% della lamina ungueale o della matrice dell’unghia, si può applicare una terapia sistemica (tab. 2) dopo il rilevamento positivo della micosi mediante istologia e/o coltura.

La terapia sistemica di prima scelta è la terbinafina (>40 kg 250 mg/die, 20-40 kg 125 mg/die). La durata della terapia è di 3 mesi per le unghie dei piedi e di 1,5 mesi per le unghie delle mani. La terbinafina ha un ampio spettro di attività ed è più efficace contro il Trichophyton rubrum, il fungo delle unghie più comune in Europa. Il farmaco è generalmente ben tollerato e presenta il tasso di recidiva più basso. Gli effetti collaterali più comuni includono mal di testa e nausea. Tuttavia, può anche causare disturbi reversibili del gusto e lesioni cutanee (esantema, psoriasi, lupus subacuto), nonché epatite (1/1000-10.000). Si raccomanda un controllo degli enzimi epatici (ASAT/ALAT) prima di iniziare la terapia e ogni 4-6 settimane durante la terapia. Se gli enzimi epatici sono elevati, il farmaco non deve essere somministrato o deve essere interrotto. Nell’insufficienza renale con un tasso di filtrazione glomerulare inferiore al 50%, la terapia con terbinafina non è raccomandata perché non sono disponibili dati sufficienti.

Come terapia L’itraconazolo è la seconda scelta per le infezioni da dermatofiti, ma la prima scelta per le infezioni da Candida. La terapia a impulsi è preferibile alla terapia continua, in quanto è considerata più efficace, ha meno effetti collaterali ed è meno costosa.

Terapia ad impulsi: 1 impulso = 200 mg 2× al giorno per 1 settimana, poi 3 settimane di intervallo senza trattamento.
Durata della terapia delle unghie dei piedi: 3 impulsi, delle unghie delle mani: 2 impulsi.
Terapia continua: 100 mg 2×giorno. Durata della terapia delle unghie dei piedi: 3 mesi, delle unghie delle mani 1,5 mesi.

In alternativa all’itraconazolo, si può utilizzare il fluconazolo 150-450 mg/settimana fino alla guarigione dell’onicomicosi. Il monitoraggio degli enzimi epatici è consigliato con la terapia continua con itraconazolo e con la terapia con fluconazolo. A causa delle frequenti interazioni con altri farmaci, la lista dei farmaci del paziente deve essere chiarita in merito alle interazioni con itraconazolo e fluconazolo (= inibitori del CYP3A4) prima di iniziare la terapia.

Tasso di successo/recidiva: il tasso di successo della terapia con terbinafina (principalmente fungicida) è di circa 1/2 – 2/3 dei casi, quello dell’itraconazolo (principalmente fungistatico) di circa 1/3 – 1/2 dei casi. La terapia sistemica deve sempre essere combinata con la terapia topica. Questo può dimezzare il tasso di fallimento. La recidiva dell’onicomicosi dopo una terapia di successo si osserva in circa 1/3 – 1/2 dei casi dopo 2 anni [9–11]. Per ridurre il tasso di recidiva, si può provare una terapia di intervallo con antimicotici topici [10].

Aggiornamento Fusaria

Il 10% delle infezioni da funghi delle unghie sono causate da non dermatofiti. Il Fusarium (muffa) è responsabile di almeno l’1-6% delle infezioni fungine delle unghie. Le donne sono colpite più spesso. La maggior parte delle specie di Fusarium sono parassiti delle piante e possono formare micotossine. Il Fusarium è stato osservato nei climi caldi con un potenziale di danno significativo alle colture o ai cereali. La cheratite da Fusarium e, occasionalmente, l’onicomicosi da Fusarium sono state descritte soprattutto nelle aree rurali tropicali. La Fusaria può causare infezioni cutanee pericolose per la vita nei soggetti immunocompromessi.

L’onicomicosi da Fusarium viene diagnosticata raramente in Europa centrale. Clinicamente, non si distingue dalle normali onicomicosi da dermatofiti. Istologicamente, tuttavia, sono presenti ife settali da sottili a relativamente spesse, con dilatazioni ampollari spesso caratteristiche nel decorso (Fig. 5). In coltura, si formano colonie biancastre simili a cotone con una decolorazione brunastra su un lato. La colorazione al lattofenolo blu cotone mostra i caratteristici macroconidi a forma di banana, oltre ai microconidi e alle ife.

Un’infezione da fungo ungueale Fusarium può quindi essere sospettata da un istopatologo esperto se la morfologia ifale è insolita. Il microbiologo esperto può distinguere una crescita di Fusarium da un’altra infezione da muffa in coltura. La conferma può essere fatta tramite PCR, ma è costosa. L’identificazione dell’onicomicosi da Fusarium è importante perché è più difficile da trattare e sono necessarie misure igieniche speciali (ad esempio, nell’industria alimentare, bisogna evitare il contatto diretto con i neonati prematuri e le persone immunocompromesse). Il fluconazolo di solito non è efficace. La terbinafina aiuta moderatamente. Gli agenti di scelta come terapia di sistema sono attualmente l’itraconazolo, il voriconazolo e l’amfotericina ad alte dosi, combinati con la terapia locale e le consuete misure igieniche [13].

Messaggi da portare a casa

La diagnosi di onicomicosi mediante istologia e/o coltura è obbligatoria prima di qualsiasi terapia sistemica. I dermatofiti sono tra i patogeni fungini più comuni. In caso di crescita di muffa nella coltura, ife atipiche nell’istologia e resistenza alla terapia, si deve prendere in considerazione l’onicomicosi da fusarium.
In caso di infestazione dell’unghia inferiore al 50% senza infestazione della matrice, la terapia topica è sufficiente. Le nuove terapie locali sono l’efinaconazolo soluzione al 10% e il tavaborolo soluzione al 5%. Entrambi i preparati non sono ancora disponibili in Svizzera.
La terapia sistemica deve sempre essere combinata con la terapia topica. La terbinafina è la prima scelta per la terapia sistemica.
Informare il paziente sulle misure igieniche è sempre necessario.

Letteratura:

Gupta AK, et al: Prevalenza ed epidemiologia dell’onicomicosi nei pazienti che visitano gli studi medici: un’indagine multicentrica canadese su 15.000 pazienti. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244.
Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Studio retrospettivo dell’onicomicosi in Italia: 1985-2000. Micosi 2005; 48: 42.
Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Sorveglianza epidemiologica delle infezioni fungine cutanee negli Stati Uniti dal 1999 al 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.
Sigurgeirsson B, Steingrímsson O: Fattori di rischio associati all’onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.
Faergemann J, Correia O, Nowicki R, Ro BI: Predisposizione genetica: comprendere i meccanismi alla base dell’onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17
Elewski BE: L’effetto dell’onicomicosi dell’unghia del piede sulla qualità di vita del paziente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.
Roujeau JC, et al: Dermatomicosi croniche del piede come fattori di rischio per la cellulite batterica acuta della gamba: uno studio caso-controllo. Dermatologia 2004; 209: 301.
Lipner SR: Farmacoterapia per l’onicomicosi: trattamenti nuovi ed emergenti. Expert Opin Pharmacother. 2019; 20(6): 725-735.
Wilsmann-Theis D, et al: Nuovi motivi per l’esame istopatologico del taglio dell’unghia nella diagnosi di onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.
Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Follow-up a lungo termine dell’onicomicosi dell’unghia del piede causata da dermatofiti dopo un trattamento di successo con agenti antimicotici sistemici. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.
Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: Meta-analisi cumulativa degli agenti antimicotici sistemici per il trattamento dell’onicomicosi. Br J Dermatol 2004; 150:537.
Warshaw EM, St Clair KR: Prevenzione della reinfezione dell’onicomicosi per i pazienti con guarigione completa di tutte le 10 unghie dei piedi: risultati di uno studio pilota in doppio cieco, controllato con placebo, sulla polvere di miconazolo profilattico al 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.
Rammlmair A, Mühlethaler K, Haneke E: Onicomicosi da Fusarium in Svizzera – studio micologico e istopatologico. Micosi. 2019 Oct;62(10): 928-931.