El diagnóstico detallado de la onicomicosis es un requisito previo para cualquier terapia sistémica. Los dermatofitos se encuentran entre los hongos patógenos más comunes. La terapia sistémica debe combinarse siempre con el tratamiento tópico. En caso de infestación ungueal de menos del 50% sin infestación de la matriz, la terapia local es suficiente.
La infección por hongos en las uñas (onicomicosis) es una afección dermatológica frecuente que afecta hasta al 20% de los adultos. Las uñas de los pies se ven afectadas con mucha más frecuencia que las de las manos, y las personas afectadas muestran con mayor frecuencia micosis interdigital del pie. Pueden verse afectadas una, varias o raramente todas las uñas. Entre los patógenos se encuentran los dermatofitos (hongos filamentosos), así como mohos y levaduras. Las onicomicosis de los dedos de los pies están causadas principalmente por dermatofitos (el representante más común es el Trichophyton rubrum), mientras que las onicomicosis de los dedos están causadas más a menudo por levaduras [1–3].
¿Cómo se produce la onicomicosis?
Por regla general, los factores predisponentes deben estar presentes para que se produzca una enfermedad fúngica de las uñas. Entre ellos se incluyen la predisposición genética, la edad y las angio- y polineuropatías. La tiña pedis casi siempre está presente al mismo tiempo. Además, un ambiente cálido y húmedo, los traumatismos recurrentes, la diabetes mellitus, la inmunodeficiencia, la psoriasis ungueal y el eccema del pie pueden favorecer una enfermedad ungueal fúngica [4,5].
Clínica: La enfermedad fúngica de las uñas suele comenzar con una hiperqueratosis subungueal, donde se encuentra la masa principal de hongos. Posteriormente, se produce una decoloración blanquecina-amarillenta-marronácea de la lámina ungueal. En el curso posterior, la uña puede desmoronarse. Esto indica una infestación completa del lecho ungueal y la matriz, desde donde los hongos penetran en la placa ungueal. Se distinguen diferentes tipos en función de la vía de infección:
- tipo subungueal distal (90% de los casos, patógeno más común Trichophyton rubrum) (Fig. 1)
- tipo subungueal proximal (Fig. 2)
- Tipo superficial blanco (en Europa Central causado principalmente por Trichophyton mentagrophytes) (Fig. 3)
- Tipo endonyx (infestación del interior de la lámina ungueal, dejando intactos la superficie y el lecho ungueal; causada preferentemente por T. soudanense o T. violaceum)
- Onicomicosis distrófica total (fase terminal)
El diagnóstico diferencial debe incluir la psoriasis ungueal, el liquen ruber, el eccema y los cambios postraumáticos de las uñas.
Diagnósticos: Los diagnósticos de laboratorio son opcionales antes de la terapia tópica, pero obligatorios antes de cualquier terapia sistémica. Entretanto se han establecido dos métodos de examen: la histología, por un lado, y la microscopía directa con cultivo, por otro. La histología permite diferenciar entre colonización e infección (Fig. 4) . El cultivo permite determinar con exactitud el agente patógeno. Las principales ventajas e inconvenientes de ambos métodos se enumeran en la tabla 1. Debido a los resultados frecuentemente falsos negativos del cultivo, recomendamos la histología como procedimiento diagnóstico. En casos complejos, pueden realizarse ambas medidas de diagnóstico.
¿Cómo se extrae el material de las uñas?
En el tipo subungueal distal, se obtiene material del lecho ungueal bajo la uña afectada para su cultivo, y la uña con la queratosis del lecho ungueal se toma para histología. Para el resto de tipos de onicomicosis, el material de la uña puede obtenerse mediante biopsia en sacabocados. No requiere anestesia local, pero sí la sensibilidad necesaria para evitar lesiones en el lecho ungueal. La lámina ungueal debe ablandarse con un baño de manos o pies tibio durante al menos 10 minutos antes.
¿Es necesario tratar la onicomicosis?
Puede tratarse, pero no siempre es necesario. Para el paciente, la onicomicosis suele ser un problema estético. Sin embargo, también puede causar dolor y limitar la actividad deportiva del paciente [6]. No hay que olvidar que la onicomicosis es una enfermedad infecciosa. El hongo puede extenderse a la piel circundante, así como a las otras uñas y, en casos individuales, provocar una onicodistrofia total de todas las uñas. Además, existe el riesgo de infectar a las personas de contacto. Si la diabetes mellitus o la inmunosupresión están presentes al mismo tiempo, la onicomicosis puede favorecer una infección bacteriana como la erisipela [7].
El tratamiento es sin duda sensato y deseable en pacientes jóvenes para prevenir la distrofia ungueal y/o las micosis cutáneas recurrentes. En pacientes de edad avanzada, está perfectamente justificado abstenerse del tratamiento. La decisión de una terapia sistémica debe tomarse individualmente en función del nivel de sufrimiento (¿dolor? ¿perturbación cosmética?), la edad, las comorbilidades (¿enfermedad hepática conocida? ¿erisipela recurrente ipsilateral?) tras aclarar el perfil de efectos secundarios y la elevada tasa de recurrencia.
Consejos prácticos para las medidas terapéuticas
La terapia requiere perseverancia y un buen cumplimiento por parte del paciente. Se recomiendan medidas higiénicas como el lavado regular de calcetines y toallas al menos a 60°C (95°C es mejor) y mantener los pies secos. La uña afectada debe retirarse en la medida de lo posible cortándola o limándola. En el caso de una placa ungueal muy gruesa, puede aplicarse urea al 20-40% en base de pomada de forma oclusiva durante al menos 3-5 días para ablandar la uña y después retirar la zona afectada lo más atraumáticamente posible con unas tijeras o un bisturí.
Terapia tópica: Si menos del 50% de la lámina ungueal está afectada y la matriz ungueal no lo está, la terapia tópica suele ser suficiente. Dos preparados de laca de uñas han demostrado su eficacia: Ciclopirox 8% y Amorolfin 5%. Ciclopirox 8% se aplica 1× diario o 1× semanal, dependiendo del esmalte de uñas (por ejemplo: aplicación de esmalte de uñas Ciclopoli® 1× diario; aplicación de esmalte de uñas Ciclocutan® 1. mes cada 2º día ), 2º mes 2×/semana, a partir de 3er mes 1×/semana). Amorolfin 5% debe aplicarse 1-2×/semana. La duración de la terapia con ambas sustancias activas es de al menos 9-12 meses para las uñas de los pies y de al menos 6 meses para las uñas de las manos. La solución de efinaconazol al 10% y la solución de tavaborol al 5% son nuevas opciones terapéuticas que aún no están disponibles en Suiza [8].
Terapia sistémica: Si más del 50% de la lámina ungueal o de la matriz de la uña están afectadas, puede aplicarse una terapia sistémica (tab. 2) tras la detección positiva de hongos por histología y/o cultivo.
La terapia sistémica de primera elección es la terbinafina (>40 kg 250 mg/día, 20-40 kg 125 mg/día). La duración de la terapia es de 3 meses para las uñas de los pies y de 1,5 meses para las uñas de las manos. La terbinafina tiene un amplio espectro de actividad y es más eficaz contra el Trichophyton rubrum, el hongo de las uñas más común en Europa. En general, el fármaco se tolera bien y tiene la tasa de recurrencia más baja. Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza y náuseas. Sin embargo, también puede provocar trastornos reversibles del gusto y lesiones cutáneas (exantema, psoriasis, lupus subagudo), así como hepatitis (1/1000-10.000). Se recomienda un control de las enzimas hepáticas (ASAT/ALAT) antes de iniciar la terapia y cada 4-6 semanas durante la misma. Si las enzimas hepáticas están elevadas, no debe administrarse el fármaco o debe suspenderse. En caso de insuficiencia renal con una tasa de filtración glomerular inferior al 50%, no se recomienda el tratamiento con terbinafina porque no se dispone de datos suficientes.
Como terapia El itraconazol es la segunda opción para las infecciones por dermatofitos, pero la primera para las infecciones por Candida. La terapia de impulsos es preferible a la continua, ya que se considera más eficaz, tiene menos efectos secundarios y es menos costosa.
- Terapia de pulso: 1 pulso = 200 mg 2×/día durante 1 semana, después 3 semanas de intervalo sin tratamiento.
- Duración de la terapia de las uñas de los pies: 3 pulsaciones, de las uñas de las manos: 2 pulsaciones.
- Terapia continua: 100 mg 2×/día. Duración de la terapia en las uñas de los pies: 3 meses, en las uñas de las manos 1,5 meses.
Como alternativa al itraconazol, puede utilizarse fluconazol 150-450 mg/semana hasta que la onicomicosis se haya curado. Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas con la terapia continua con itraconazol, así como con la terapia con fluconazol. Debido a las frecuentes interacciones con otros fármacos, debe aclararse la lista de medicamentos del paciente en relación con las interacciones con el itraconazol y el fluconazol (= inhibidores del CYP3A4) antes de iniciar la terapia.
Tasa de éxito/recurrencia: La tasa de éxito del tratamiento con terbinafina (principalmente fungicida) es de aproximadamente 1/2 a 2/3 de los casos, la del itraconazol (principalmente fungistático) de aproximadamente 1/3 a 1/2 de los casos. La terapia sistémica debe combinarse siempre con la tópica. Esto puede reducir a la mitad la tasa de fracaso. La recurrencia de la onicomicosis después de una terapia exitosa se observará en aproximadamente 1/3 a 1/2 de los casos después de 2 años [9–11]. Puede intentarse una terapia a intervalos con antifúngicos tópicos para reducir la tasa de recurrencia [10].
Actualización Fusaria
El 10% de las infecciones por hongos en las uñas están causadas por no dermatofitos. El fusarium (moho) es responsable de al menos el 1-6% de las infecciones fúngicas de las uñas. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. La mayoría de las especies de Fusarium son parásitos de las plantas y pueden producir micotoxinas. El fusarium se ha observado en climas cálidos con un potencial de daños significativo en los cultivos o cereales. La queratitis por Fusarium y ocasionalmente la onicomicosis por Fusarium se han descrito principalmente en zonas rurales tropicales. La fusaria puede causar infecciones cutáneas potencialmente mortales en personas inmunodeprimidas.
La onicomicosis por Fusarium se diagnostica raramente en Europa Central. Clínicamente, no puede distinguirse de las onicomicosis dermatofíticas habituales. Histológicamente, sin embargo, hay hifas septales de delgadas a relativamente gruesas con dilataciones ampulares a menudo características en el curso (Fig. 5). En cultivo, se forman colonias blanquecinas parecidas al algodón con una decoloración pardusca en una de las caras. La tinción con azul de algodón lactofenol muestra macroconidias características en forma de plátano, además de microconidias e hifas.
Así pues, un histopatólogo experimentado puede sospechar una infección por hongos fusariosis de la uña si la morfología hifal es inusual. El microbiólogo experimentado puede distinguir un crecimiento de Fusarium de otra infección por moho en cultivo. La confirmación puede hacerse por PCR, pero es cara. La identificación de la onicomicosis por Fusarium es importante porque es más difícil de tratar y se requieren medidas higiénicas especiales (por ejemplo, en la industria alimentaria debe evitarse el contacto directo con bebés prematuros y personas inmunodeprimidas). El fluconazol no suele ser eficaz. La terbinafina ayuda moderadamente. Los agentes de elección como terapia sistémica son actualmente el itraconazol, el voriconazol y las dosis altas de anfotericina combinadas con terapia local y las medidas higiénicas habituales [13].
Mensajes para llevarse a casa
- El diagnóstico de la onicomicosis mediante histología y/o cultivo es obligatorio antes de cualquier terapia sistémica. Los dermatofitos se encuentran entre los hongos patógenos más comunes. En caso de crecimiento de moho en el cultivo, hifas atípicas en la histología y resistencia a la terapia, debe considerarse la onicomicosis por fusarium.
- En caso de infestación ungueal de menos del 50% sin infestación de la matriz, la terapia tópica es suficiente. Las nuevas terapias locales son la solución de efinaconazol al 10% y la solución de tavaborol al 5%. Ambos preparados aún no están disponibles en Suiza.
- La terapia sistémica debe combinarse siempre con la tópica. La terbinafina es la primera elección para la terapia sistémica.
- Siempre es necesario informar al paciente sobre las medidas de higiene.
Literatura:
- Gupta AK, et al: Prevalencia y epidemiología de la onicomicosis en pacientes que acuden a consultas médicas: una encuesta canadiense multicéntrica de 15.000 pacientes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244.
- Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Estudio retrospectivo de la onicomicosis en Italia: 1985-2000. Micosis 2005; 48: 42.
- Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Vigilancia epidemiológica de la infección fúngica cutánea en Estados Unidos de 1999 a 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.
- Sigurgeirsson B, Steingrímsson O: Factores de riesgo asociados a la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.
- Faergemann J, Correia O, Nowicki R, Ro BI: Predisposición genética–comprensión de los mecanismos subyacentes de la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17
- Elewski BE: El efecto de la onicomicosis de la uña del pie en la calidad de vida del paciente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.
- Roujeau JC, et al: Dermatomicosis crónicas del pie como factores de riesgo de celulitis bacteriana aguda de la pierna: un estudio de casos y controles. Dermatología 2004; 209: 301.
- Lipner SR: Farmacoterapia para la onicomicosis: tratamientos nuevos y emergentes. Expert Opin Pharmacother. 2019; 20(6): 725-735.
- Wilsmann-Theis D, et al: Nuevas razones para el examen histopatológico de la uña en el diagnóstico de la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.
- Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Seguimiento a largo plazo de la onicomicosis de las uñas de los pies causada por dermatofitos tras un tratamiento satisfactorio con antifúngicos sistémicos. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.
- Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: Metaanálisis acumulativo de agentes antifúngicos sistémicos para el tratamiento de la onicomicosis. Br J Dermatol 2004; 150:537.
- Warshaw EM, St Clair KR: Prevención de la reinfección por onicomicosis en pacientes con curación completa de las 10 uñas de los pies: resultados de un estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, de miconazol profiláctico en polvo al 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.
- Rammlmair A, Mühlethaler K, Haneke E: Fusarium onychomycoses in Switzerland-A mycological and histopathological study. Micosis. 2019 Oct;62(10): 928-931.
Para saber más:
- De Cuyper C, Hindryckx PH: Resultados a largo plazo en el tratamiento de la onicomicosis de las uñas de los pies. Br J Dermatol 1999; 141 Suppl 56: 15.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(1): 16-19