La mammografia e l’ecografia sono due procedure importanti per la diagnosi differenziale di un nodulo mammario rilevato dalla palpazione. La tomosintesi digitale può ridurre ulteriormente il numero di risultati falsi.
La diagnosi differenziale dei noduli mammari palpati corrisponde nel 90% circa a cambiamenti benigni come fibroadenomi, cisti, mastopatie fibrocistiche e altri cambiamenti più rari. Tuttavia, il carcinoma è prevedibile in circa il 10% dei casi [1]. I risultati della palpazione in questi casi sono di solito noduli grossolani. I reperti piccoli possono essere ancora mobili, i tumori più grandi meno. Tuttavia, non tutti i tumori maligni sono clinicamente evidenti (caso 2) o, in caso di struttura mammaria densa e palpazione sospetta, possono essere riconosciuti chiaramente anche mammograficamente (caso 3).
Lo standard dell’American College of Radiology (ACR) per il “Breast Imaging Reporting and Data System” (BIRADS) e la classificazione ACR sono validi anche per le malattie maligne.
Tecniche di diagnostica per immagini
Oltre all’imaging mammografico ed ecografico, la tomosintesi digitale sta per essere sempre più utilizzata. Può eliminare il mascheramento indesiderato dei risultati rilevanti da parte delle sovrapposizioni strutturali e ridurre il numero di risultati falsi positivi e falsi negativi dell’interpretazione delle immagini [2]. In linea di principio, si può affermare che la mammografia digitale rappresenta oggi lo standard diagnostico generale e offre notevoli vantaggi nella post-elaborazione (zoom, inversione, misurazioni) oltre alla visualizzazione delle immagini sul monitor [3]. La risonanza magnetica al seno viene utilizzata molto più frequentemente per i cambiamenti maligni ed è uno strumento affidabile per differenziare il tessuto cicatriziale e i tumori ricorrenti – anche quando c’è una discrepanza tra la clinica e la mammografia da un lato e l’ecografia dall’altro (caso 2). Le indicazioni specifiche per l’utilizzo del metodo sono già state descritte. Tuttavia, la risonanza magnetica al seno è anche una procedura diagnostica tecnicamente molto impegnativa e soggetta a errori; è importante evitare gli artefatti da movimento e gli errori di saturazione del grasso o tenerne conto nella valutazione [4].
I diversi tipi istologici (panoramica) di tumori borderline, semi-maligni e maligni non possono sempre essere differenziati a livello di immagine-morfologia. È fondamentale che vengano riconosciuti e che venga stabilito il percorso per ulteriori procedure diagnostiche o terapeutiche, se necessario.
Aspetti importanti della cura successiva
Controlli post-operatori regolari sono importanti per individuare e trattare precocemente recidive locali, metastasi linfonodali locali o reperti controlaterali. La collaborazione collegiale tra medici di medicina generale e ginecologi è fondamentale per curare le donne in una rete continua di assistenza di follow-up, in cui anche i radiologi svolgono un ruolo importante. In caso di terapia conservativa del seno, la mammografia e l’ecografia con inclusione dell’ascella sono utilizzate nelle procedure di imaging; la risonanza magnetica ha una posizione separata e non fa parte del follow-up standard. Dopo l’ablazione, l’esame accurato della cicatrice della parete toracica è di competenza dell’ecografia, dopo un esame clinico appropriato. L’inserimento di impianti al silicone per il trattamento estetico dopo un intervento chirurgico per lesioni mammarie maligne comporta regolarmente una limitazione della valutabilità della regione retroimplantare nella mammografia. La sonografia e la risonanza magnetica al seno sono quindi necessarie per ulteriori esami. Il carcinoma mammario infiammatorio, che non può essere differenziato in modo affidabile dalla mastite non puerperale con tutti i metodi di imaging, causa problemi diagnostici. La punzonatura percutanea o la biopsia aperta sono indicative.
Messaggi da portare a casa
- Nella mamma possono verificarsi numerosi cambiamenti maligni.
- Nella maggior parte dei casi, la diagnosi può essere fatta dopo l’anamnesi, l’esame clinico e l’esame delle immagini con la mammografia e l’ecografia.
- Essendo una procedura molto sensibile e specifica, la risonanza magnetica al seno viene utilizzata anche per domande speciali, in particolare per la differenziazione del tessuto cicatriziale e del tessuto tumorale ricorrente e per escludere tumori multifocali e controlaterali nelle mammelle dense.
- La classificazione standardizzata dei risultati viene effettuata secondo le norme BI-RADS e ACR.
Letteratura:
- Battista MJ, et al: Noduli nel seno. Diagnosi e diagnosi differenziali. Lege artis 2015; 5(1): 44-49.
- Schulz-Wendtland, Hermann KP, Bautz W: Mammografia digitale. Radiologia up2date 2004; 4: 327-348.
- Schulz-Wendtland, Hermann KP, Uder M: Tomosintesi digitale del seno. Radiologia 2010; up2date 3: 195-202.
- Kurtz C: Aggiornamento della tecnica di risonanza magnetica della mamma. Standard d’esame e garanzia di qualità. Radiologia up2date 2013; 2: 129-139.
- Fischer U, ed.: Mammografia a raggi X. Comprendere, applicare e ottimizzare. Stoccarda/New York: Georg Thieme Verlag, 2003: 132-209.
- Heywang-Köbrunner SH, Schreer I: Diagnostica per immagini del seno. Stoccarda/New York: Georg Thieme Verlag 1996: 217-286.
PRATICA GP 2019; 14(7): 33-35
