Triage dei blockbuster dermatologici nell’ambulatorio del medico di famiglia

Non è raro che il medico di base si trovi di fronte a quadri clinici dermatologici. Quale risultato è innocuo e quando si dovrebbe fare riferimento allo specialista?

Eczema, fungo o infestazione parassitaria? Lesione cutanea benigna o maligna? Le lesioni cutanee patologiche sono comuni nello studio del medico di famiglia. Tuttavia, a causa della marcata diversità dei risultati morfologici, i quadri clinici dermatologici sono spesso fonte di confusione per i non dermatologi. La valutazione iniziale più efficiente si basa sui seguenti punti:

• Macchia rossa – localizzata
• Eruzione cutanea rossa – generalizzata su un’ampia area
• Macchia nera – localizzata
• Macchia bianca – generalizzata o localizzata
• Sintomi di avvertimento

Macchia rossastra: infestazione asimmetrica

Il criterio più importante nella florescenza cutanea, che appare come una macchia rossa o rossastra localizzata, è l’asimmetria rispetto alla simmetria.

Bisogna prestare attenzione alle florescenze cutanee asimmetriche: Qualsiasi arrossamento unilaterale più doloroso che pruriginoso è considerato un’infezione – fino a prova contraria. Un’infezione è batterica (ad esempio, impetigine, erisipela o malattia di Lyme), virale (ad esempio, varicella sotto forma di zoster) o micotica (ad esempio, tinea capitis o tinea barbae). Le florescenze cutanee infettive possono verificarsi in tutto il corpo (Fig. 1 e 2) . Possibili sintomi aggiuntivi sono il gonfiore dei linfonodi, la febbre e/o la sensazione generale di malessere. Prenda in considerazione un consulto dermatologico se si sospetta un’infezione. Il riconoscimento e l’azione tempestivi sono elementari.

Macchia rossastra: infestazione simmetrica

Nel caso di florescenze cutanee simmetriche, il fattore tempo è secondario: sono sgradevoli per il paziente, ma non pericolose. I due criteri più importanti sono con o senza prurito e, inoltre, per le chiazze pruriginose, ruvide o lisce.

Superficie ruvida con prurito: l’eczema è la condizione cutanea più comune. Si verificano in tutte le fasce d’età, anche nei bambini, e possono manifestarsi in tutto il corpo. Una caratteristica di questa malattia infiammatoria, non infettiva, è che la pelle è ruvida, pruriginosa e squamosa nella zona colpita. Come profilassi contro le ricadute, è indispensabile una cura di base regolare con un prodotto idratante, oltre a identificare e prevenire le sostanze scatenanti (Fig. 3).

L’eczema da disseccamento è la forma più comune di eczema. È causata da un contatto eccessivo con l’acqua: L’acqua è l’agente nocivo più comune: troppa acqua secca la pelle. Ridurre il contatto con l’acqua al minimo indispensabile è la terapia più importante. L’ingrassaggio è poco utile se non si riduce il contatto con l’acqua. Quando si lavano le mani e si fa la doccia, non è tanto importante cosa si usa per farlo, quanto che la pelle sia curata in modo coerente dopo.

Anche la dermatite atopica è molto diffusa. Le riacutizzazioni di questa malattia cronica variano per gravità e durata. Le eruzioni cutanee eczematose che si sviluppano durante una riacutizzazione variano da lesioni cutanee lievi a infiammazioni su larga scala. La pelle non solo è rossa, ruvida, pruriginosa e desquamata, ma a volte trasuda e fa croste. L’eczema può spostarsi da una parte all’altra del corpo. Nei bambini sono spesso colpiti il cuoio capelluto, le guance, le braccia, le gambe e il tronco – meno frequentemente la zona del pannolino. Negli scolari e negli adulti, le eruzioni eczematose si trovano di solito sulle braccia e sulle ginocchia, ma anche sul viso, sul collo e sulle mani. In molti pazienti, i sintomi si attenuano con la fine della pubertà. Tuttavia, la dermatite atopica può anche comparire per la prima volta in età adulta. Per alleviare i sintomi, i prodotti per la cura contenenti urea sono spesso controproducenti, soprattutto se vengono utilizzati nel momento sbagliato, ossia durante una riacutizzazione. Trattare il prurito nel contesto della dermatite atopica principalmente con steroidi topici; solo secondariamente con antistaminici. La combinazione di steroidi con Fucicort, ad esempio, è importante in questo caso. La monoterapia con steroidi spesso porta a una ricaduta (Fig. 4).

Superficie liscia con prurito: un’area liscia e pruriginosa è spesso un’orticaria o un esantema da farmaci, anche se la maggior parte di queste due florescenze cutanee si presenta come un’eruzione cutanea rossa generalizzata.

Superficie ruvida senza prurito: la psoriasi cronica infiammatoria, non infettiva, si presenta con placche ben definite, di colore rosso vivo, secche e in rilievo, ricoperte da squame argentee. Spesso sono colpiti i gomiti, le ginocchia e il cuoio capelluto. L’errore più comune nel trattamento della psoriasi sono gli steroidi troppo deboli. Coloro che trattano con steroidi hanno bisogno di steroidi potenti (classe 3 o 4) o di preparazioni combinate fisse (steroidi classe 3 e vitamina D) per ottenere un buon effetto (fig. 5).

Solitario con una superficie piuttosto liscia senza prurito: un carcinoma basocellulare può anche apparire rossastro, spesso con ulteriori striature biancastre. Questo tumore semi-maligno comune forma noduli rossastri-biancastri, lucidi, con venature rosse tipicamente molto sottili sul bordo del tumore. Il bordo è solitamente rialzato. La colorazione spesso corrisponde a quella della pelle normale. Nelle fasi iniziali, la pelle dell’area interessata inizialmente si indurisce. Nel decorso successivo, l’area colpita appare spesso infossata centralmente e ulcerosamente decaduta. Le persone con la pelle chiara e sensibili al sole sono particolarmente colpite, soprattutto nella seconda metà della vita. Il carcinoma basocellulare si sviluppa lentamente nel corso di mesi o anni. Può verificarsi in qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente sulle aree del corpo esposte al sole, come il viso, le orecchie, il cuoio capelluto e il collo. Il carcinoma basocellulare richiede una valutazione dermatologica. Anche se di solito non forma metastasi, il trattamento precoce è molto importante: se non viene trattato, il tumore in crescita distrugge il tessuto sano circostante (Fig. 6).

Eruzione cutanea rossastra senza prurito

Il criterio più importante per una florescenza cutanea che appare generalizzata su una vasta area come un’eruzione cutanea rossa o rossastra è la presenza o l’assenza di prurito. Le eruzioni cutanee senza prurito possono essere ulteriormente suddivise in eruzioni lisce o solitarie e ruvide.

Liscio: un’eruzione cutanea rossa e generalizzata senza prurito è un esantema parainfettivo (chiamato anche esantema paravirale o infettivo). L’eruzione cutanea è causata da diversi agenti patogeni virali. I più comuni sono il virus di Epstein-Barr (mononucleosi) e il virus del morbillo-parotite-rosolia. Sono possibili anche agenti patogeni batterici, ad esempio gli streptococchi (scarlattina). L’eruzione cutanea liscia si presenta con grandi macchie o papule rosse da rotonde a ovali – inizialmente di colore rosso pallido, poi rosso scuro. È praticamente sempre accompagnata da un esantema della mucosa orale. Anche la febbre e i sintomi generali sono comuni. L’esantema parainfettivo può manifestarsi in qualsiasi punto del corpo. Spesso compare sul tronco, ma possono essere colpiti anche il viso e le estremità. In questo caso, si tratta di aspettare e vedere: in caso di esantema parainfettivo, nessuna terapia è la migliore (Fig. 7).

Grezzo solitario: anche la cheratosi attinica spesso non si presenta come un singolo punto, ma piuttosto in piccoli raggruppamenti o distribuiti su un’ampia area. Le aree cutanee ruvide, leggermente ispessite e squamose sono di colore da rossastro a marrone rossastro, a volte anche giallastre e crostose. Le aree colpite sono spesso più palpabili che visibili e si sentono come carta vetrata. La cheratosi attinica si manifesta soprattutto nella seconda metà della vita, in particolare nelle persone con la pelle chiara, sensibili al sole e che sono state spesso esposte al sole. In genere compare sulle ‘terrazze solari della pelle’ – soprattutto la testa calva, la fronte, il naso, le orecchie, le labbra, ma anche il décolleté, il dorso delle mani o gli avambracci. Il danno epidermico alla pelle rimane solitamente visibile in modo permanente. È indispensabile sottoporsi a una valutazione dermatologica della cheratosi attinica. È considerato un pre-carcinoma: se non viene trattato per troppo tempo, può svilupparsi in un carcinoma squamoso maligno (Fig. 8).

Eruzione cutanea rossastra con prurito

I due criteri più importanti per le eruzioni cutanee rosse generalizzate su larga scala con prurito sono nodulare vs. liscio e, nel caso di un’eruzione cutanea liscia, anche stazionario vs. migratorio.

Nodulare: la varicella causata dal virus varicella zoster si manifesta con riacutizzazioni episodiche di piccole macchie rosse su tutto il corpo. Le macchie si trasformano rapidamente in papule e vesciche, che con il tempo si incrostano. A differenza di tutti gli altri esantemi infettivi, la varicella è molto pruriginosa. Inoltre, di solito c’è un enantema della mucosa orale. La varicella inizia con le membrane mucose della testa e della bocca, poi vengono colpiti il tronco e le estremità. Le palme e le piante dei piedi, invece, non sono coinvolte. Nel caso della varicella, l’attenzione si concentra sul trattamento di asciugatura, non di rilubrificazione (Fig. 9).

Liscio con andamento errante: l ‘orticaria è una delle malattie della pelle più comuni e a prima vista sembra un’allergia. Tuttavia, l’orticaria è solo molto raramente causata da un’allergia di tipo I (di tipo immediato o IgE-mediata in meno dell’1% dei casi), ma di solito è fisica o emotiva. L’orticaria causata dalla sovrapproduzione di istamina è superficiale e cutanea. Si manifesta con lesioni rossastre, sempre lisce, distribuite a macchie o su un’ampia area. Spesso si tratta di macchie piuttosto piccole. Tuttavia, sono possibili anche sieri delle dimensioni del palmo di una mano. Una riacutizzazione dell’orticaria spesso si sviluppa molto rapidamente: nel giro di pochi minuti, la pelle si ricopre di rantoli molto pruriginosi. Sono locali o diffusi su tutto il corpo. Nel corso, migrano sul corpo e di solito scompaiono al massimo dopo 24 ore, senza lasciare tracce. Tuttavia, una ricaduta può anche durare diversi giorni o addirittura settimane. Nella diagnosi dell’orticaria è importante distinguerla dall’esantema da farmaci. Questo spesso richiede una biopsia. L’orticaria deve essere trattata con antistaminici, spesso in dosi più elevate (fino a cinque volte al giorno). L’assunzione preventiva fissa di antistaminici è importante (Fig. 10).

L’orticaria in combinazione con l’angioedema è un’emergenza che deve essere rapidamente chiarita dal punto di vista dermatologico: oltre ai sintomi dell’orticaria, nell’angioedema si osserva un grave gonfiore sottocutaneo su mani, piedi, naso, labbra, occhi o pene. In questo caso, eviti i farmaci che favoriscono l’orticaria, a meno che non siano indispensabili o insostituibili. Questi includono gli ACE-inibitori, l’antagonista AT2, l’aspirina e i farmaci antinfiammatori non steroidei. Eviti anche gli antitussivi contenenti codeina.

Liscio con decorso stazionario: l ‘esantema da farmaco si manifesta con un arrossamento a chiazze (Fig. 11). In caso di intolleranza grave, queste sono di solito estese. Le aree cutanee colpite sono surriscaldate e pruriginose. L’esantema da farmaco è una reazione allergica della pelle a un farmaco applicato localmente o ingerito (come un antibiotico). In genere compare nell’area del tronco, ma può verificarsi anche in altre parti del corpo. Questa reazione cutanea si verifica a tutte le età, compresi i bambini. L’esantema da farmaci è più comune nelle persone anziane, perché di solito assumono più farmaci, il che aumenta la probabilità di intolleranza. L’esantema da farmaco appare inizialmente liscio, ma può diventare ruvido man mano che progredisce. La distinzione dall’eczema è difficile. A differenza dell’eczema, l’esantema da farmaci non è squamoso. La caratteristica distintiva più importante è il tempo: l’esantema da farmaco si verifica all’improvviso, di solito entro ore, giorni o durante la notte. Interrompere immediatamente il farmaco applicato localmente o ingerito. Dolore, eritroderma e vesciche aggiuntive della pelle, della mucosa o della congiuntiva o eruzioni palmoplantari sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi sono segni di una reazione pericolosa per la vita!

Macchia nera o scura

Se c’è una macchia nera o scura localizzata, il sospetto di melanoma è evidente. Gli strumenti di valutazione più importanti sono il “segno del brutto anatroccolo” e la regola ABCD. Utilizzi la regola del “brutto anatroccolo” per avere una visione d’insieme. Per prima cosa guarda il paziente da lontano. Se la macchia nera o scura è chiaramente distinguibile come un “brutto anatroccolo” nella forma e nel colore di base dalle altre macchie nere e scure sul corpo, è necessario un esame dermatoscopico. È anche possibile esaminare utilizzando i quattro criteri della regola ABCD: A: Asimmetrico, B: Sfocato, C: Multicolore, D: Dinamico. Se almeno uno dei quattro criteri si applica alla macchia, c’è un sospetto urgente di melanoma. Un sospetto melanoma non può essere confermato dall’occhio. Solo una biopsia può dare la certezza.

Il melanoma che deriva dai melanociti è la forma più pericolosa di tutti i tumori della pelle. Si presenta come un cambiamento cutaneo asimmetrico nella forma e nel colore in una macchia scura esistente o appena comparsa. Spesso si presenta come una macchia da scura a nera, che può essere piatta, curva o anche nodulare (Fig. 12). Il melanoma può insorgere in qualsiasi parte del corpo. I melanomi si manifestano in tutte le fasce d’età, anche nei bambini. Le persone con la pelle chiara sono colpite molto più spesso di quelle con la pelle scura. In linea di massima, i melanomi sono molto comuni. Tuttavia, grazie alla diagnosi precoce, sono facilmente trattabili. La diagnosi tempestiva previene i decorsi fatali: la possibilità di guarigione è del 99% con un intervento precoce e scende al 14% nelle fasi successive. È indispensabile chiarire dermatoscopicamente ogni macchia nera o scura di nuova comparsa o già esistente, in fase di cambiamento – piuttosto una volta troppo che troppo poco! Il chiarimento deve essere effettuato rapidamente, per poter rimuovere il melanoma prima che si diffonda, se possibile.

La voglia, una crescita benigna di melanociti, appare come una macchia nera o scura simmetrica. Ha bordi regolari, è omogeneo nello stesso colore e ha le stesse dimensioni per un periodo di tempo più lungo (Fig. 13).

La cheratosi seborroica, che si verifica frequentemente, può anche apparire come una macchia nera o scura e quindi essere scambiata per un melanoma (Fig. 14) . Tuttavia, questa caratteristica tipica dell’invecchiamento della pelle è una crescita benigna, a differenza del melanoma. La cheratosi seborroica si presenta in una fase iniziale con chiazze o placche piatte e opache, in seguito come escrescenze in rilievo ben definite, da rotonde a ovali, fessurate. Dal nero al grigio, fino al marrone scuro e chiaro, sono possibili diverse sfumature. Il tumore ha dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri e si presenta singolarmente o più volte. Il numero aumenta con l’aumentare dell’età della persona colpita. Sono particolarmente colpiti il petto, la schiena e il collo, ma anche il viso o i lati estensori delle mani e degli avambracci. I palmi delle mani e le piante dei piedi non sono interessati. Nel caso di una cheratosi seborroica scura, è indispensabile una rapida diagnosi differenziale dermatologica con il melanoma maligno.

Macchia bianca

Il criterio di differenziazione più importante per le macchie bianche piatte, localizzate o generalizzate è il tronco del corpo rispetto alle estremità.

L’innocua malattia fungina superficiale pityriasis versicolor , che si manifesta sul tronco del corpo, si presenta con macchie iperpigmentate, squamose, da rotonde a ovali. Possono essere di colore rossastro, rosato, giallastro o bruno – nella pitiriasi versicolor alba le chiazze sono ipo- o depigmentate. Le macchie si trovano sul tronco del corpo, soprattutto nelle aree ad alta produzione di sebo. Le ricadute della pitiriasi versicolor sono comuni. Per ridurre questo rischio, è importante una cura regolare della pelle (Fig. 15).

Il criterio più importante per le macchie bianche sulle estremità è la presenza di bordi netti o sfumati. Nella vitiligine innocua, la perdita a chiazze del colore originale della pelle si manifesta con chiazze bianche ben definite. La vitiligine di solito compare prima dei 20 anni. La diffusione delle macchie è estremamente variabile: può rimanere in poche aree o può verificarsi una diffusione generalizzata su ampie parti dell’intero corpo. Le macchie non mostrano alcun sintomo – né prurito né desquamazione. La vitiligine inizia spesso sulle aree esposte al sole, come le mani, il viso (soprattutto le palpebre, la zona della bocca) o il dorso dei piedi. Anche l’area genitale è frequentemente colpita. Con la vitiligine, è particolarmente necessaria un’ottima protezione dai raggi UV.

Una chiazza bianca, sfocata e secca deriva da un eczema guarito, da un’area eczematosa guarita di dermatite atopica o da una lesione guarita. Tali macchie scompaiono da sole dopo qualche tempo senza trattamento.

L’euristica aiuta

Nella pratica quotidiana, sono necessari algoritmi decisionali per un triage rapido e sicuro delle florescenze cutanee. La domanda più importante è questa: Il cambiamento della pelle è potenzialmente pericoloso? Con l’aiuto dei sei principi euristici, può distinguere rapidamente tra pericoloso e innocuo. L’euristica, praticata fin dall’antichità, non è altro che una scorciatoia per pensare quando si risolve una domanda. Le permette di arrivare a una dichiarazione fattibile nonostante il poco tempo a disposizione. La tabella 1 spiega i sei principi euristici della dermatologia; nella pratica quotidiana, il primo, il quarto e il quinto principio euristico sono decisivi: se c’è il sospetto urgente di un’infezione o di un tumore, è indicato un rapido consulto dermatologico. Panoramica 1 fornisce informazioni sui sintomi di allarme.

Messaggi da portare a casa

• Qualsiasi lesione cutanea unilaterale e solitaria è un’infezione o un tumore fino a prova contraria.
• Qualsiasi lesione cutanea bilaterale non è un’infezione, ma un eczema o un angioedema, fino a prova contraria.
• Se la superficie del cambiamento della pelle è liscia, si tratta di un’infiammazione cutanea. Con una superficie ruvida, invece, l’infiammazione è superficiale.
• Se un’eruzione cutanea prude, di solito non è infettiva. Un’infezione, invece, di solito presenta un’eruzione cutanea senza prurito.
• Se un’eruzione cutanea sul corpo è accompagnata da un’eruzione sulla membrana mucosa della bocca o della gola, la causa scatenante è praticamente sempre un’infezione.
• In caso di dubbio, parta sempre da quello più frequente.

PRATICA GP 2019; 14(5): 19-28