Il 50% dei pazienti ipertesi non è ben controllato con i farmaci prescritti, e circa il 40% delle persone colpite in Svizzera non riceve alcuna diagnosi. Il Dr. med. Thilo Burkard ha parlato alla Giornata dell’Ipertensione di Zurigo dei trucchi del mestiere per ridurre i rischi di un controllo insufficiente della pressione sanguigna per i pazienti.
Il 50% degli ipertesi non è ben controllato con i farmaci prescritti. Oltre a questi pazienti, tuttavia, molte altre persone sono inconsapevolmente esposte ai rischi di un controllo insufficiente della pressione sanguigna. Uno studio è riuscito a dimostrare che circa il 40% dei pazienti ipertesi in Svizzera non viene nemmeno diagnosticato. [1]. Quindi, uno dei problemi di una terapia pressoria inadeguata è la diagnosi, ha chiesto il dottor Burkard all’inizio della sua conferenza.
Diagnosi del problema
Un ampio studio americano ha confrontato retrospettivamente il tasso di diagnosi di ipertensione nei pazienti anziani con quello dei pazienti più giovani. Il 27% dei sessantenni di >è rimasto senza diagnosi per un periodo di quattro anni, rispetto al 38% delle persone più giovani (25-31 anni). La probabilità di ricevere una diagnosi corretta di ipertensione in giovane età era superiore di circa il 30% se il medico curante era di sesso femminile [2].
La consapevolezza e la diagnosi sistematica sono necessarie per mettere a fuoco il problema. Un esempio è fornito dalle linee guida inglesi del 2011. Per una “pressione arteriosa da ufficio” di ≥140/90 mmHg, si raccomanda una misurazione della pressione arteriosa di 24 ore o una misurazione domiciliare [3]. La Figura 1 mostra la procedura dettagliata.
Gli americani mostrano un quadro simile nelle loro attuali linee guida. La raccomandazione di Classe IA è di controllare la “pressione arteriosa da ufficio” elevata con la misurazione a domicilio [4]. La misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore tende a essere trascurata in questo caso, a causa della spesso scarsa rimborsabilità.
Ipertensione refrattaria – consigli e trucchi
Se la pressione arteriosa non è controllata in modo soddisfacente dopo la diagnosi, nonostante una terapia adeguata, il paziente può avere un’ipertensione refrattaria. Questo è definito come una “pressione arteriosa da ufficio” di ≥140/90 mmHg con un trattamento esistente con ≥3 farmaci (uno dei quali è un diuretico) [5]. Per un ulteriore chiarimento diagnostico, si raccomanda anche una misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore come primo passo, riferisce il dottor Burkard. Poi, ad esempio, si può valutare se esiste una vera ipertensione refrattaria o una pseudoresistenza, ad esempio sotto forma di componente di camice bianco. La Figura 2 mostra l’entità della percentuale di pazienti pseudoresistenti.
Uno dei problemi principali dell’ipertensione difficile da controllare è la “non aderenza”. Prima di cercare altre cause di ipertensione refrattaria o di implementare interventi, è necessario escludere la “non aderenza”. Solo circa la metà dei pazienti a cui viene prescritto un antipertensivo lo assume correttamente . Più farmaci vengono prescritti, peggiore è l’aderenza. Questo può essere causato da una barriera linguistica, ad esempio. Un possibile approccio per risolvere questo problema è la cooperazione con le farmacie vicine. Molti offrono ai loro pazienti di dispensare i loro farmaci in dispensatori settimanali, il che aiuta a evitare errori di medicazione e a ridurre il numero di compresse necessarie, a volte in modo considerevole.
Da quanto sopra, si possono formulare due semplici regole per l’impostazione della terapia antipertensiva [nach Herb Kelleher]:
- “Mantenere la semplicità
- “Non faccia nulla che interferisca con la regola numero 1”.
L’obiettivo dovrebbe essere una terapia con il minor numero possibile di compresse che funzionino per il paziente specifico. È importante considerare il paziente da trattare e la sua reazione individuale ai farmaci utilizzati. È preferibile il trattamento con preparazioni combinate, nel senso di un semplice regime farmacologico. Una combinazione precoce di farmaci può mostrare effetti additivi e anche mantenere lo spettro degli effetti collaterali più basso, poiché non è necessario dosare completamente un singolo farmaco. Sono preferibili anche i preparati che hanno un’emivita più lunga possibile e che possono essere somministrati una volta al giorno.
Qual è l’approccio pratico?
Un approccio semplice ma spesso efficace è la combinazione di tre gruppi principali di farmaci che possono essere combinati tra loro. Per quanto riguarda l’aderenza, ha senso combinare gli ACE-inibitori o i bloccanti AT2 con un calcio antagonista nella prima fase. Nella seconda fase, può essere aggiunto un tiazide o un “tiazide-simile”. Se successivamente è necessario un altro farmaco, si può prendere in considerazione lo spironolattone, dopo aver escluso l’iperaldosteronismo. Se questo viene fatto ignorando l’iperaldosteronismo, la diagnosi diventa molto più difficile, spiega il relatore.
Se la pressione arteriosa non è ancora nel range ottimale nonostante una terapia adeguata e sembra dubbio che la causa sia l’aderenza del paziente, questo può essere verificato abbastanza facilmente con una misurazione della pressione arteriosa di 24 ore dopo l’assunzione osservata dei farmaci. Il paziente viene in studio al mattino, riceve il misuratore di pressione 24 ore su 24 e assume i farmaci in studio, che vengono poi registrati nel protocollo. Successivamente, diventa chiaro se l’aderenza era la causa della pressione sanguigna non controllata.
È stato dimostrato che una titolazione costante con un attento follow-up clinico è utile per mantenere l’aderenza del paziente. Dopo ogni aggiustamento della dose, il paziente deve essere rivisto per determinare gli effetti dell’aggiustamento sulla pressione arteriosa misurata oggettivamente e sul benessere soggettivo e per prendere provvedimenti, se necessario.
Una panoramica di un possibile algoritmo di trattamento dell’American Heart Association, dell’American College of Cardiology e dei Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie si trova nella Figura 3.
Controllo della pressione sanguigna – Accessibilità
Secondo uno studio interno di Kaiser Permanente, una rete americana che fornisce assistenza medica e assicurazione ai suoi pazienti, il controllo della pressione sanguigna è raggiungibile nel 90% dei casi. Questa cifra si basa sugli sforzi sistematici di Kaiser Permanente per migliorare l’assistenza ai suoi pazienti. Il piano di trattamento consisteva nel creare un registro dell’ipertensione per identificare tutti gli ipertesi e effettuare misurazioni corrette, compilare un semplice algoritmo di trattamento con aggiustamenti regolari, introdurre combinazioni di pillole singole ed eseguire una titolazione coerente. Come risultato di queste misure, il controllo della pressione arteriosa all’interno del centro è passato da circa il 40% nel 2000 al 90% nel 2013 [6]. Oltre a un migliore successo terapeutico nell’ambito dell’ipertensione, è stato dimostrato un tasso di infarti miocardici inferiore del 24% all’interno della rete in un periodo di tempo simile [7].
Fonte: 13a Giornata dell’ipertensione di Zurigo, 18 gennaio 2018
Letteratura:
- Danon-Hersch N, et al: Prevalenza, consapevolezza, trattamento e controllo dell’ipertensione in una popolazione generale di una città svizzera: lo studio CoLaus. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16(1): 66-72.
- Johnson HM, et al: Ipertensione non diagnosticata tra i giovani adulti che si rivolgono regolarmente alle cure primarie. J Hypertens 2014; 32(1): 65-74.
- NICE: Ipertensione negli adulti: diagnosi e gestione. Linea guida clinica [CG127] Data di pubblicazione: agosto 2011 Ultimo aggiornamento: novembre 2016 (www.nice.org.uk/guidance/cg127)
- Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Ipertensione. 2017 Nov 13. pii: HYP.00000000000066. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. [Epub ahead of print]
- de la Sierra A, et al: Caratteristiche cliniche di 8295 pazienti con ipertensione resistente classificati in base al monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna. Hypertens 2011; 57(5): 898-902.
- Jaffe MG, Young JD: La storia di Kaiser Permanente Northern California: migliorare il controllo dell’ipertensione dal 44% al 90% in 13 anni (dal 2000 al 2013). J Clin Hypertens (Greenwich) 2016; 18(4): 260-261.
- Yeh RW, et al: Tendenze della popolazione nell’incidenza e negli esiti dell’infarto miocardico acuto. N Engl J Med 2010; 362: 2155-2165.
- Go AS, et al: Un approccio efficace al controllo dell’ipertensione: un consiglio scientifico dell’American Heart Association, dell’American College of Cardiology e dei Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie. J Am Coll Cardiol 2014; 63(12): 1230-1238.
Ulteriori letture:
- Ogedegbe G, Schoenthaler A: Una revisione sistematica degli effetti del monitoraggio della pressione arteriosa a domicilio sull’aderenza ai farmaci. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8(3): 174-180.
- Calhoun DA, et al: Ipertensione resistente: diagnosi, valutazione e trattamento. Una dichiarazione scientifica del Comitato di Formazione Professionale dell’American Heart Association del Consiglio per la Ricerca sull’Ipertensione. Hypertens 2008; 51(6): 1403-1419.
CARDIOVASC 2018; 17(2): 31-34
