Il trattamento precoce con aspirina è molto efficace

Dopo un ictus ischemico di origine non cardioembolica: il trattamento precoce con aspirina è estremamente efficace nella prevenzione delle recidive. La fibrillazione atriale dovrebbe essere trattata con uno dei nuovi anticoagulanti orali, grazie al profilo beneficio-rischio più favorevole. Il controllo della pressione arteriosa e dello stato lipidico rimangono i capisaldi della prevenzione secondaria. Attualmente sono in fase di sperimentazione clinica nuovi agenti promettenti per la riduzione dei lipidi della classe PCSK9-AK. Stenosi ICA sintomatiche: chiarimento e terapia il più rapidamente possibile in un contesto di trattamento interdisciplinare.

L’invalidità permanente e la perdita di indipendenza nella vita quotidiana sono conseguenze catastrofiche di un ictus per le persone colpite e i loro familiari. Circa 150 persone su 100.000 subiscono un ictus in Svizzera ogni anno; il 20-30% di questi sono recidive. Fortunatamente, il numero di decessi per ictus in Svizzera è diminuito in modo significativo negli ultimi anni; a livello mondiale, l’incidenza è in calo nelle persone over 60 di origine caucasica. I progressi significativi nella terapia acuta dei pazienti con ictus e nel trattamento delle complicanze tipiche riducono la mortalità. Un minor numero di nuovi casi è stato ottenuto migliorando la prevenzione secondaria. Una buona ed efficiente prevenzione secondaria non è ugualmente accessibile a tutte le persone, perché i farmaci non sono disponibili, o lo sono solo in modo insufficiente, e manca un’educazione diffusa. Ecco perché i tassi di ictus sono in aumento in alcune regioni, come l’America Latina o il Medio Oriente [1,2].

La prevenzione secondaria dopo l’ictus ischemico si basa su diversi pilastri: la modifica dei fattori di rischio e la profilassi secondaria con farmaci. Le misure e i nuovi sviluppi importanti sono riassunti di seguito.

Farmaci antiaggreganti (TAH)

I farmaci antiaggreganti sono alla base della prevenzione secondaria degli ictus non cardioembolici. Il beneficio dell’aspirina, soprattutto nella profilassi secondaria precoce, è stato dimostrato in modo impressionante in una meta-analisi pubblicata di recente (oltre 15.000 pazienti): il rischio di recidiva di ictus nelle prime sei settimane è ridotto di circa il 60% con la somministrazione precoce di aspirina [3]. L’effetto è più pronunciato dopo il TIA e gli ictus più lievi. Tuttavia, il beneficio noto a lungo termine dell’ASA è significativamente inferiore (circa il 10% di riduzione del rischio). Dopo un ictus ischemico o un attacco ischemico transitorio (TIA), l’aspirina deve essere iniziata il prima possibile ad una dose di 100 mg/d. Se l’assunzione orale non è possibile, deve avvenire per via endovenosa o attraverso un sondino nasogastrico. Ci sono meno prove per il dipiridamolo+ASS e il clopidogrel; tuttavia, si può ipotizzare un effetto preventivo secondario simile, per cui queste sostanze possono essere considerate come agenti di seconda linea dopo l’ASA o in caso di recidiva sotto ASA. Tuttavia, non ci sono studi che dimostrino la superiorità di questo approccio rispetto al mantenimento dell’ASA. È importante ricercare nuovamente la causa dell’ictus dopo una recidiva e soprattutto escludere la fibrillazione atriale intermittente [4].

Sulla base dei risultati positivi di CHANCE (dati raccolti in Cina in pazienti con sintomi di ictus lieve) e SAMMPRIS (pazienti con stenosi vascolare intracranica), la terapia antiaggregante doppia con ASA 100 mg/d e clopidogrel 75 mg/d può essere temporaneamente presa in considerazione in alcune popolazioni di pazienti [5,6]. Nonostante il buon effetto durante un breve periodo di trattamento nella fase acuta, non bisogna perdere di vista l’aumento del rischio di sanguinamento nella doppia terapia a lungo termine. In alcuni sottotipi di ictus, come gli insulti microangiopatici (“lacunari”), non è stato dimostrato alcun beneficio della duplice terapia; il rischio di sanguinamento è aumentato in modo significativo [7]. Il ticagrelor TAH è stato recentemente testato contro l’aspirina nella profilassi secondaria precoce per ictus o TIA lievi non cardioembolici (studio SOCRATES), mostrando una tendenza alla riduzione dell’ictus, ma nessuna superiorità [8].

Anticoagulazione

Ad oggi, nessuno studio clinico dimostra che l’anticoagulazione sia superiore alla terapia con aspirina nella fase acuta dopo un ictus cardioembolico, in quanto qualsiasi potenziale beneficio è controbilanciato da un aumento del rischio di sanguinamento [9]. Una selezione precisa dei pazienti che potrebbero trarne beneficio è fondamentale. Tuttavia, nei pazienti con fibrillazione atriale o un’altra fonte cardiaca di embolia con un rischio elevato di embolia, l’anticoagulazione in fase acuta può essere presa in considerazione in base alla valutazione del rischio-beneficio, a seconda dell’entità dell’insulto e di altre comorbidità (età, leucoencefalopatia vascolare, diabete, altre fonti di sanguinamento). Inizialmente, l’infusione continua di eparina è preferibile ad altre forme di anticoagulazione, grazie alla sua buona controllabilità. Grazie al loro favorevole profilo beneficio-rischio, i nuovi anticoagulanti (DOA) come dabigatran (inibitore diretto della trombina), rivaroxaban, apixaban ed edoxaban (inibitori del fattore Xa) sono sempre più utilizzati direttamente per le lesioni più piccole o i TIA. I DOAK sono almeno equivalenti a Marcoumar per quanto riguarda la prevenzione dell’embolia sistemica e hanno un rischio di sanguinamento significativamente inferiore, soprattutto per quanto riguarda il sanguinamento intracranico. Pertanto, se viene rilevata una fibrillazione atriale non valvolare come causa di ictus, queste sostanze devono essere utilizzate principalmente. I quattro DOAK attualmente approvati in Svizzera hanno un profilo farmacodinamico un po’ diverso. La funzione renale, l’età del paziente, la co-somministrazione di farmaci e l’anamnesi gastrointestinale devono essere considerati nella scelta del DOAK. Le TAH devono essere prescritte per la prevenzione secondaria dell’ictus o del TIA con fibrillazione atriale solo se esiste un’indicazione alternativa (per esempio cardiaca). Nello studio AVERROES, è stato dimostrato che anche i pazienti in cui le complicanze emorragiche erano considerate troppo elevate per la prescrizione di antagonisti della vitamina K hanno beneficiato in modo significativo di apixaban DOAK rispetto all’aspirina, senza subire complicanze emorragiche significativamente maggiori. Se il rischio di emorragia è ancora troppo elevato, si può prendere in considerazione la chiusura dell’orecchio atriale [10].

Pressione sanguigna alta

Mentre l’impostazione ottimale della pressione arteriosa nella fase acuta è attualmente ancora controversa, il vantaggio dei valori pressori normotesi (sistolica <140 mmHg e diastolica <90 mmHg) durante il decorso della malattia è stato sufficientemente dimostrato. Una riduzione della pressione arteriosa di una media di 10 mmHg sistolica e 5 mmHg diastolica triplica il rischio di recidiva dell’insulto ischemico. L’effetto è indipendente dall’ipertensione arteriosa preesistente e dalla causa dell’ictus. Quale farmaco o quale misura non farmacologica porta al raggiungimento del valore pressorio target non gioca un ruolo decisivo (Fig. 1).

Stato lipidico e nutrizione

La dislipidemia, soprattutto nella costellazione di alti livelli di colesterolo LDL e trigliceridi, è associata alla progressione dei cambiamenti aterosclerotici nei vasi. Nei pazienti <75 anni di età con ictus ischemico e tipica costellazione di rischio aterosclerotico, il livello di colesterolo LDL deve essere abbassato al <50% del valore basale, negli altri pazienti con ictus al <30%; principalmente con le statine. I valori target di LDL prescritti sono controversi, le linee guida attuali suggeriscono un colesterolo LDL inferiore a 2,6 mmol/l. Le statine riducono la mortalità e l’incidenza di eventi cardiovascolari. Sulla base dei risultati dello studio SPARCL, molti centri iniziano a somministrare atorvastatina ad alto dosaggio nei primi giorni dopo l’ictus. Oltre all’effetto dipendente dal colesterolo, la somministrazione precoce di statine ha probabilmente anche effetti di stabilizzazione della placca. Le statine non sono utilizzate nei pazienti con infarti emorragici, perché diversi studi hanno dimostrato un aumento dell’incidenza di complicazioni emorragiche. Tuttavia, è importante che anche in questi pazienti un trattamento preesistente con statine, ad esempio per indicazioni cardiache, non venga interrotto in caso di ictus. Uno sviluppo entusiasmante nel campo della riduzione dei lipidi è l’introduzione degli anticorpi della proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9), come evolocumab. I risultati degli studi iniziali hanno dimostrato una riduzione estremamente efficace delle LDL e, in un follow-up ancora breve, una riduzione degli eventi cardiovascolari [11]. Oltre ai farmaci, una dieta mediterranea equilibrata ha un effetto positivo sullo stato lipidico, sull’ipertensione e sul rischio complessivo di malattie cardiovascolari.

Stenosi carotidea

I pazienti colpiti da ictus con stenosi sintomatica di alto grado dell’arteria carotide interna (ICA) hanno un rischio particolarmente elevato di recidiva. Dagli studi randomizzati di grandi dimensioni NASCET ed ECST, si stima che questo sia circa il 16% all’anno. Pertanto, l’endarterectomia carotidea (TEA) è raccomandata per le stenosi sintomatiche dell’ICA di >70% secondo i criteri NASCET (riduzione del rischio a cinque anni: 61%). Per le stenosi del 50-60%, anche questa è un’opzione ragionevole, con una riduzione del rischio a cinque anni di circa il 25%. Nelle stenosi asintomatiche dell’ICA, il beneficio della TEA è dato in casi selezionati ad alto rischio. Tuttavia, dall’epoca della NASCET e dell’ECST (anni ’80), il trattamento farmacologico con TAH, statine e antipertensivi è migliorato a tal punto che possiamo ritenere che non solo le stenosi dell’ICA asintomatiche ma anche quelle sintomatiche abbiano un rischio ridotto di ictus ricorrente. Lo stenting dell’ICA è un’alternativa alla TEA per i pazienti più giovani, per il re-stenting di un’ICA precedentemente operata o per un rischio maggiore di intervento chirurgico a causa di una malattia cardiaca o polmonare. La decisione di intervenire (TEA carotidea o stenting) deve essere presa su base interdisciplinare. Se le dimensioni dell’infarto e le comorbidità lo consentono, l’intervento deve avvenire il prima possibile, perché il rischio è significativamente più alto nei primi 14 giorni che nelle settimane successive [12].

Letteratura:

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al: Statistiche sulle malattie cardiache e l’ictus – aggiornamento 2015: un rapporto dell’American Heart Association. Circolazione 2015; 131: e29-322.
2. Andreani T, et al: Statistiche sulla salute 2014. Neuchâtel: Ufficio federale di statistica, 2014.
3. Rothwell PM, et al: Effetti dell’aspirina sul rischio e sulla gravità dell’ictus ricorrente precoce dopo l’attacco ischemico transitorio e l’ictus ischemico: analisi temporale degli studi randomizzati. Lancet 2016; 18 maggio. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8 [Epub ahead of print].
4. Diener HC, Frank B, Hajjar K, Weimar C: [New aspects of stroke medicine]. Neurologist 2014; 85: 939-945.
5. Wang Y, et al: Clopidogrel con aspirina nell’ictus minore acuto o nell’attacco ischemico transitorio. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.
6. Chimowitz MI, et al: Stenting rispetto alla terapia medica aggressiva per la stenosi arteriosa intracranica. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.
7. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al: Effetti del clopidogrel aggiunto all’aspirina nei pazienti con ictus lacunare recente. N Engl J Med 2012; 367: 817-825.
8. Johnston SC, et al: Ticagrelor rispetto all’aspirina nell’ictus acuto o nell’attacco ischemico transitorio. N Engl J Med 2016; 10 maggio [Epub ahead of print].
9. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V: Efficacia e sicurezza del trattamento anticoagulante nell’ictus cardioembolico acuto: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Stroke 2007; 38: 423-430.
10. Holmes DR, et al: Chiusura percutanea dell’appendice atriale sinistra rispetto alla terapia con warfarin per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale: uno studio randomizzato di non inferiorità. Lancet 2009; 374: 534-542.
11. Sabatine MS, et al: Efficacia e sicurezza di Evolocumab nella riduzione dei lipidi e degli eventi cardiovascolari. New Engl J Med 2015; 372: 1500-1509.
12. Johansson E, et al: Ictus ricorrente nella stenosi carotidea sintomatica in attesa di rivascolarizzazione Un’analisi congiunta. Neurologia 2016; 86: 498-504.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 4-6