Le malattie polmonari interstiziali (ILD) sono un gruppo eterogeneo di patologie con manifestazioni cliniche, radiologiche, fisiologiche e patologiche simili. Un’anamnesi completa è di importanza centrale. I sintomi principali sono dispnea progressiva, tosse (secca) e vari segni extrapolmonari. I risultati clinici tipici sono la sclerosifonia, le clavicole e i segni della malattia reumatologica sottostante. Ci sono modelli radiologici tipici nella radiografia del torace e nella tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Il work-up comprende la valutazione cardiaca, la misurazione dei volumi polmonari, la capacità di diffusione e lo scambio di gas, la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare e, se necessario, una biopsia polmonare. Si raccomanda vivamente una discussione interdisciplinare tra pneumologi, reumatologi, radiologi e patologi (board ILD). Le nuove opzioni terapeutiche per la fibrosi polmonare idiopatica sono pirfenidone e nintedanib.
Il termine “malattie polmonari interstiziali” (ILD) comprende una serie di patologie del parenchima polmonare di eziologia diversa o sconosciuta. Un termine usato come sinonimo in letteratura è “malattia polmonare parenchimale diffusa” (DPLD). L’ILD può essere suddivisa in quattro gruppi sovraordinati:
- ILD con causa nota
- Polmonite interstiziale idiopatica (IIP)
- Malattie granulomatose
- Altre ILD
ILD con causa nota
Il gruppo di ILD con una causa nota comprende, ad esempio, la malattia respiratoria indotta da farmaci (DIRD), l’ILD associata a reumatismi (ad esempio nell’artrite reumatoide), le pneumoconiosi o la polmonite da ipersensibilità (alveolite allergica esogena, EAA).
Polmonite interstiziale idiopatica (IIP)
Il gruppo IIP comprende otto entità che sono tipicamente confinate ai polmoni e la cui causa è solitamente sconosciuta. All’interno di questo gruppo, è necessario fare una distinzione tra la fibrosi polmonare idiopatica (IPF) e le altre IIP, in quanto sono fondamentalmente diverse. Mentre i processi infiammatori svolgono un ruolo subordinato nell’IPF e la fibrosi progressiva è in primo piano, i processi infiammatori sono coinvolti in modo decisivo nelle restanti IIP. Questo ha importanti implicazioni per la scelta della terapia.
I PIP comprendono:
- Polmonite interstiziale non specifica (NSIP)
- Polmonite interstiziale acuta (AIP)
- Polmonite interstiziale desquamativa (DIP)
- Polmonite criptogenetica organizzante (COP)
- Bronchiolite respiratoria con ILD (bronchiolite respiratoria-ILD, RB-ILD)
- Polmonite interstiziale linfocitaria (LIP)
- Fibroelastosi pleuroparenchimale (fibroelastosi pleuroparenchimale)
L’IIP si distingue in base al modello radiologico e istologico. Questo spesso genera confusione nella pratica clinica, in quanto i nomi delle entità e i nomi dei modelli radiologici o istologici sono spesso confusi. L’IPF, ad esempio, è associata al modello radiologico e istologico della “polmonite interstiziale abituale” (UIP). L’AIP mostra istologicamente un modello di danno alveolare diffuso (DAD). Nella COP, il patologo descrive la polmonite organizzativa (modello OP). Per gli altri IIP, la malattia e il modello hanno lo stesso nome.
Malattie granulomatose
Un esempio tipico di malattie granulomatose è la sarcoidosi. Inoltre, alcune infezioni come la tubercolosi o le vasculiti possono portare alla malattia polmonare granulomatosa.
Altre ILD
Altre ILD comprendono varie malattie rare che non possono essere classificate in nessuno degli altri tre gruppi, ad esempio l’istiocitosi a cellule di Langerhans (LCH), la linfangioleiomiomatosi (LAM) o le polmoniti eosinofile.
Anamnesi e sintomi principali
Un’anamnesi completa e accurata è fondamentale per diagnosticare correttamente l’ILD. Devono essere richieste tutte le malattie precedenti, l’intera carriera professionale, l’intera attività del tempo libero e tutti i farmaci o altre terapie attuali e precedenti. L’età del paziente al momento della presentazione può già restringere la probabile diagnosi differenziale. Mentre la sarcoidosi e l’ICL, ad esempio, tendono a manifestarsi nelle prime quattro decadi, l’IPF è una malattia dell’età avanzata (sesta-ottava decade). Anche la durata dei sintomi fornisce indizi importanti sulle possibili diagnosi. Le malattie con decorso acuto o subacuto includono la polmonite eosinofila acuta (AEP), la COP, l’AIP o l’ILD associata a patologie reumatologiche. Le forme a sviluppo lento includono l’IPF e le pneumoconiosi. La sarcoidosi e la polmonite da ipersensibilità possono avere un decorso temporale molto variabile.
Quando ci si informa sulle malattie precedenti, si devono prendere in considerazione in particolare i seguenti aspetti, che sono spesso associati all’ILD:
- È nota una malattia reumatologica?
- Esiste una malattia infiammatoria cronica dell’intestino?
- C’è o c’era una condizione maligna?
- Sono state effettuate chemioterapia o radioterapia?
- C’è immunosoppressione (infezioni opportunistiche)?
Se c’è un’anamnesi di sospetta ILD indotta da farmaci, è consigliabile controllare il farmaco sospetto sul sito www.pneumotox.com.
Alcune ILD sono chiaramente associate al fumo (LCH, DIP, RB-ILD e probabilmente IPF).
I sintomi principali tipici dell’ILD sono la dispnea progressiva da sforzo e la tosse persistente non produttiva. Inoltre, i sintomi extrapolmonari possono indicare una malattia sottostante o associata (ad esempio, dolore muscoloscheletrico, debolezza, affaticamento, febbre, dolore articolare o artrite, fotosensibilità, fenomeno di Raynaud, ecc.)
Risultati clinici
L’auscultazione polmonare è solitamente patologica ma non specifica. Il reperto auscultatorio cardinale nell’IPF è la sclerosifonia (“rantoli crepitanti”, “rantoli a velcro”), tipicamente enfatizzata bilateralmente al basale. Questo suono ricorda il distacco di una chiusura in velcro. Nell’ILD avanzata, il cor pulmonale con i corrispondenti risultati dell’auscultazione può presentarsi come una complicanza tardiva. Un altro reperto tipico che può presentarsi come segno tardivo, soprattutto nell’IPF o nell’asbestosi, è il “clubbing” (dito a bacchetta). La causa è una proliferazione anormale della pelle e delle ossa (osteoartropatia ipertrofica), sebbene si stiano discutendo anche altri meccanismi di sviluppo oltre all’ipossiemia cronica. Infine, nello stato fisico si possono trovare segni extrapolmonari di una malattia reumatologica associata.
Risultati di laboratorio
Gli elettroliti, i parametri epatici e renali, l’emocromo differenziale e i risultati delle urine sono aspecifici nell’ILD. I seguenti risultati di laboratorio possono indicare un’eziologia specifica:
- ANA e ANCA (vasculite; granulomatosi DD con poliangioite, precedentemente malattia di Wegener; sindrome di Churg-Strauss; poliangioite microscopica)
- Fattori reumatoidi (artrite reumatoide)
- anti-Scl70 (sclerodermia)
- anti-dsDNA/anti-ENA (lupus eritematoso sistemico, malattia mista del tessuto connettivo)
- anti-GBM (sindrome di Goodpasture)
- Anticorpi precipitanti (polmonite da ipersensibilità, HP).
Imaging
Nella maggior parte dei casi, la procedura principale consiste nell’effettuare una radiografia del torace. A questo proposito, esistono modelli multipli e anche tipici in relazione all’ILD, per cui la correlazione con l’entità o la gravità clinica è piuttosto scarsa. È importante fare un confronto con le registrazioni più vecchie, se disponibili, per valutare la dinamica del processo. In circa il 10% delle ILD, si riscontra una radiografia del torace non rilevante.
Se si sospetta un’ILD, è essenziale eseguire una tomografia computerizzata ad alta risoluzione del torace (HRCT). Questo dimostra un aumento multiplo della precisione nella domanda di ILD. Tuttavia, l’interpretazione dipende molto dall’esperienza del radiologo. A seconda della domanda, l’esame può essere effettuato anche in posizione prona (per escludere l’atelettasia dipendente) o in inspirazione ed espirazione (domanda di aree sovra-gonfiate). Quando si fanno delle scoperte, è importante riconoscere alcuni modelli. Si presta attenzione all’esatta localizzazione delle lesioni (periferiche o centrali, apicali o basali, omogenee, ecc.) e si ricercano, tra l’altro, le lesioni “a vetro smerigliato”, le consolidazioni, le reticolazioni, i noduli e le cisti. Esempi tipici sono illustrati nelle figure 1-4.
Valutazione cardiaca
Anche l’ECG e l’ecocardiografia transtoracica fanno parte della valutazione iniziale di routine dell’ILD, poiché l’ILD avanzata, in particolare, può causare ipertensione polmonare. Inoltre, alcune ILD possono mostrare un coinvolgimento cardiaco (ad esempio, la sarcoidosi).
Funzione polmonare
La valutazione standard comprende la misurazione dei volumi polmonari dinamici e statici mediante spirometria e pletismografia corporea, la misurazione della capacità di diffusione e la valutazione degli scambi gassosi mediante la saturazione di O2, l’analisi dei gas ematici arteriosi e il test del cammino di 6 minuti (6-MWT). Il disturbo da ventilazione restrittiva (riduzione della capacità polmonare totale) è tipico, anche se può essere assente nelle fasi iniziali. Sono possibili anche disturbi ostruttivi della ventilazione, soprattutto in caso di sarcoidosi, LAM, HP, LCH, bronchiolite o fibrosi polmonare combinata ed enfisema (CPFE).
La capacità di diffusione è tipicamente ridotta. Una capacità di diffusione gravemente ridotta con volumi polmonari normali può indicare CPFE o ipertensione polmonare associata a ILD. Lo scambio di gas deve essere valutato a riposo e durante l’esercizio fisico. Per quest’ultima, si può utilizzare la 6-MWT o la spiroergometria.
Lavaggio broncoalveolare
Nel lavaggio broncoalveolare (BAL), le vie aeree distali vengono ‘lavate’ con una soluzione salina fisiologica durante una broncoscopia. Durante la procedura, l’esaminatore cerca un’eventuale emorragia alveolare (arrossamento crescente delle singole porzioni di BAL), che è tipica della vasculite polmonare. Il liquido recuperato viene poi analizzato (numero e differenziazione delle cellule, agenti patogeni, cellule maligne). Il modello BAL risultante è un altro elemento fondamentale per la diagnosi o la differenziazione dell’ILD.
Biopsia polmonare
Una biopsia polmonare viene eseguita se gli esami eseguiti fino a quel momento non consentono una diagnosi affidabile. In questo caso è importante una valutazione sensata dei rischi e dei benefici. La selezione della localizzazione corretta è decisiva per il successo diagnostico, perché altrimenti è possibile un “errore di campionamento”. Sono disponibili diverse tecniche di varia invasività con diversi profili di rischio (biopsia transbronchiale, criobiopsia, biopsia chirurgica, aperta o toracoscopica).
Discussione interdisciplinare (Consiglio ILD)
La terapia e la prognosi dipendono in modo cruciale dalla diagnosi corretta. Pertanto, si raccomanda di eseguire una scheda ILD per stabilire la diagnosi. Questo è definito dalla presenza di tutte le discipline coinvolte: pneumologia, reumatologia, radiologia e patologia. Questo approccio ha dimostrato di ottenere risultati clinici migliori.
Nuove opzioni di trattamento per l’IPF
Dal 2015 sono stati approvati due farmaci antifibrotici specifici per il trattamento dell’IPF: Pirfenidone (Esbriet®) e nintedanib (Ofev®). La scelta di un farmaco o di un altro si basa principalmente sul profilo degli effetti collaterali e sulla preferenza del paziente.
Ulteriori letture:
- Schwartz M, et al: Malattia polmonare interstiziale, 5a ed., People’s Medical Clearing House, Shelton, CT 2011.
- Raghu G, et al: Una dichiarazione ufficiale ATS/ERS/JRS/ALAT: fibrosi polmonare idiopatica: linee guida basate sull’evidenza per la diagnosi e la gestione. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788.
- King TE Jr, et al: Fibrosi polmonare idiopatica. Lancet 2011; 378: 1949.
- Bradley B, et al: Linea guida sulle malattie polmonari interstiziali: la British Thoracic Society in collaborazione con la Thoracic Society of Australia and New Zealand e la Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63 Suppl 5: v1.
- Travis WD, et al: Un documento ufficiale dell’American Thoracic Society/…
- Dichiarazione della European Respiratory Society: Aggiornamento della classificazione multidisciplinare internazionale delle polmoniti interstiziali idiopatiche. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733.
- Aziz ZA, et al: Diagnosi HRCT della malattia polmonare parenchimale diffusa: variazione inter-osservatore. Thorax 2004; 59: 506.
- Hodnett PA, et al: Malattia polmonare interstiziale fibrosa. Un approccio pratico basato sulla tomografia computerizzata ad alta risoluzione per la diagnosi e la gestione e una revisione della letteratura. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141.
- Ensminger SA, et al: La biopsia polmonare broncoscopica è utile nella gestione dei pazienti con malattia polmonare diffusa? Eur Respir J 2006; 28: 1081.
- Fruchter O, et al.: Diagnosi istologica delle malattie polmonari interstiziali mediante biopsia crio-transbronchiale. Respirologia 2014; 19: 683.
- Meyer KC, et al: Una linea guida ufficiale della American Thoracic Society per la pratica clinica: l’utilità clinica dell’analisi cellulare del lavaggio broncoalveolare nella malattia polmonare interstiziale. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1004.
PRATICA GP 2016; 11(7): 22-25
