Cessazione del fumo – approccio importante nella prevenzione primaria e secondaria

I farmaci devono sempre essere combinati con la terapia comportamentale. L’errore più comune è quello di sottodosare il farmaco sostitutivo della nicotina o di utilizzarlo per un periodo di tempo troppo breve. Il principio Reduce-to-Quit può rafforzare la relazione terapeutica prima di una cessazione definitiva del fumo. La comparsa di sintomi di astinenza deve essere discussa fin dall’inizio. È necessario sviluppare strategie di coping adeguate.

Nonostante gli effetti negativi sulla salute noti nella popolazione, secondo il Monitoraggio di Dipendenze Svizzera, il 24,9% di tutti gli abitanti sono fumatori attivi e il 35,1% sono esposti al fumo passivo per almeno un’ora alla settimana [1–4]. La metà dei fumatori ha il desiderio di diventare astinente, ma solo il 18% di loro riesce a smettere di fumare per più di 90 giorni. In considerazione del fatto che in media solo un terzo dei tentativi di astinenza è accompagnato da un aiuto professionale, è necessario un maggiore coinvolgimento dei medici di base [1–4]. Il medico di base può svolgere un ruolo chiave nella cessazione del fumo e nella garanzia di astinenza per i suoi pazienti. Da un lato, ha un contatto regolare con loro, a vantaggio della motivazione alla terapia e del monitoraggio. D’altra parte, grazie al suo ruolo centrale, il medico di famiglia può valutare e consigliare al meglio il paziente nella sua interezza.

È fondamentale rivolgersi a ciascun fumatore in modo individuale, poiché ognuno ha argomenti e strategie diverse per smettere di fumare (RS), che possono essere sollecitati nell’ambito del cosiddetto “colloquio motivazionale”. Il medico di famiglia deve quindi fornire una consulenza competente sulla terapia comportamentale e sulle opzioni farmacologiche per la RS. Sono importanti il rapporto terapeutico di fiducia, la natura vincolante degli accordi da entrambe le parti e i contatti regolari di follow-up. I problemi possono quindi essere identificati in una fase iniziale e le possibili soluzioni possono essere discusse. Soprattutto quando si assumono farmaci da prescrizione, gli effetti e gli effetti collaterali devono essere monitorati da un medico per apportare modifiche, se necessario.

In media, ci vogliono da cinque a sei tentativi di RS seri fino alla RS più duratura. Pertanto, il medico di famiglia deve conoscere le possibilità di successo delle singole strategie di RS e imparare a gestire le possibili battute d’arresto in modo motivante. Il coinvolgimento della medicina complementare interessa anche molti fumatori che vogliono intraprendere una RS. È quindi importante sapere quali metodi promettono un successo basato sull’evidenza e quali no.

Prodotti sostitutivi della nicotina

I prodotti sostitutivi della nicotina ^{(Nicorette®/Nicotinell®/Nicostop-Mepha®}) sono utilizzati da decenni per la RS. Aumentano la probabilità di RS fino al 70% rispetto al placebo [5]. La maggior parte di questi sono preparati da banco che contengono solo nicotina di grado farmaceutico, ma non le tossine contenute nel fumo di sigaretta. I prodotti sostitutivi della nicotina vengono somministrati per prevenire o attenuare i sintomi dell’astinenza da nicotina (tab. 1). L’errore più comune nella terapia sostitutiva della nicotina è il sottodosaggio. Pertanto, nella tabella 1 sono riportati solo i dosaggi massimi giornalieri a titolo indicativo. Nel frattempo, esiste un ampio mercato per questi prodotti e vengono offerte diverse forme di dosaggio. Va sottolineato che la loro combinazione è più efficace della terapia con un singolo preparato [5], e che la dose efficace per i diversi fumatori può variare notevolmente da individuo a individuo.
 

Bupropione e vareniclina

Sia il bupropione che la vareniclina sono farmaci da prescrizione senza nicotina (tab. 2) che possono sostenere in modo significativo la RS nelle prime settimane e nei primi mesi [6]. È importante conoscere le controindicazioni e le precauzioni di entrambi i preparati, per scegliere la terapia migliore per ogni singolo paziente. Il bupropione può contrastare l’aumento di peso, spesso limitato dalla terapia, nella RS; la vareniclina mostra il miglior tasso di astinenza dal fumo a lungo termine [6,7].

In passato, le segnalazioni di un aumento della suicidalità e degli eventi cardiovascolari con l’uso di vareniclina hanno suscitato un grande interesse da parte dei media. Tuttavia, gli studi retrospettivi sono stati in grado di mettere in prospettiva queste preoccupazioni, che dovrebbero essere comunicate ai medici di base e ai pazienti, al fine di evitare qualsiasi riserva su questo farmaco efficace [8]. A volte è utile, in questo contesto, affrontare i potenziali effetti collaterali dell’uso prolungato di sigarette o studiare insieme i numerosi ingredienti nocivi del fumo di tabacco.

Farmacoterapia di seconda linea

Per completezza, è opportuno ricordare che esistono prove a favore della clonidina e della nortriptilina come farmaci di seconda linea [9,10]. Tuttavia, i tassi talvolta sproporzionatamente elevati di effetti collaterali fanno sì che questi agenti passino in secondo piano nel supporto alla RS. Nessuno dei due farmaci è approvato per questa indicazione in Svizzera.

Alternative

Indipendentemente dalla strategia di RS scelta, la combinazione con la terapia comportamentale aumenta le possibilità di successo. In generale, l’obiettivo dovrebbe essere quello di identificare i fattori scatenanti del fumo e sviluppare strategie di coping adeguate che permettano al fumatore di ignorare lo stimolo.

In molti casi, i pazienti desiderano anche una terapia non medicinale o complementare. Purtroppo, la base di prove relative a queste forme di terapia è qualitativamente o quantitativamente insufficiente per formulare una raccomandazione basata sulle prove per questi metodi. L’agopuntura, l’ipnosi e il libro “Finalmente non fumatore” non dovrebbero quindi essere raccomandati in primo luogo. Se i pazienti hanno successo con questo metodo, è certamente consigliabile un supporto medico per l’astinenza a lungo termine.

Per i fumatori senza una ferma volontà di smettere o per quelli che hanno ripetutamente fallito nei tentativi di smettere, dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di ridurre il fumo (principio “reduce-to-quit”). A lungo termine, questo non migliora le conseguenze del danno alla salute. Tuttavia, grazie alla relazione esistente tra il paziente indeciso o che non ha avuto successo e il medico consulente, può essere un passo temporaneo sulla strada per smettere definitivamente di fumare e talvolta rafforza la fiducia per l’imminente cambiamento comportamentale [11].

Sigarette elettroniche

La Società Svizzera di Pneumologia e l’American Heart Association sono contrarie alle sigarette elettroniche come prima misura per la RS. Esistono già prodotti sostitutivi della nicotina ben studiati e altri farmaci di provata efficacia. Le sigarette elettroniche non hanno più successo dei farmaci precedenti. Non ci sono ancora dati a lungo termine sugli effetti sulla salute dell’inalazione di aerosol di componenti in parte nocivi e che creano dipendenza [12].

Vaccinazioni

Gli anticorpi possono bloccare la diffusione della nicotina attraverso la barriera emato-encefalica e/o il legame con centri specifici del SNC. Questo meccanismo è stato utilizzato negli studi iniziali per valutare le possibilità di vaccinazione contro la dipendenza da nicotina [13]. Tuttavia, i dati in quest’area sono ancora contrastanti e ulteriori studi devono valutare l’efficacia e il profilo degli effetti collaterali di questa tecnica.

Verifica dello stato di fumatore

In caso di dubbia astinenza dal fumo, la misurazione facile da determinare del livello di CO nell’aria espirata o del metabolita della nicotina cotinina nelle urine, nella saliva o nel siero è una buona opzione.

Sintomi di astinenza e probabilità di successo

I sintomi indesiderati dell’astinenza da nicotina iniziano spesso poche ore dopo la RS e di solito raggiungono il massimo entro una settimana. Per ridurre questi sintomi resp. Per distrarsi da questo, si possono fare alcune raccomandazioni generali. La persona che intende fare RS dovrebbe cercare di cambiare le abitudini che associa al fumo (ad esempio, bere meno caffè se è sempre stato accompagnato da una sigaretta). In pratica, è stato dimostrato che i pazienti svolgono abitualmente tre attività per distrarsi dal desiderio di fumare. Dovrebbero essere semplici e realizzabili nella vita quotidiana in qualsiasi momento, ad esempio

1. bere un bicchiere d’acqua
2. prendere una pastiglia senza zucchero
3. svolgere un’attività fisica come salire le scale.

Spesso queste attività riducono già il desiderio di sigaretta. Se si ripresenta in seguito, la routine deve essere ripetuta.

A volte, però, anche queste misure sono insufficienti e le persone continuano a cercare la sigaretta. Tuttavia, anche la riduzione del numero di sigarette consumate quotidianamente dovrebbe essere considerata un successo intermedio e dovrebbe dimostrare al paziente che è in grado di cambiare il suo comportamento. Nella vita di tutti i giorni, si è rivelato utile scrivere queste attività di distrazione su un pezzo di carta in un luogo chiaramente visibile, ad esempio sul frigorifero o sullo schermo del computer.

Molti fumatori si sentono gratificati quando si rendono conto dei benefici per la salute della RS dopo poco tempo (tab. 3).
 

La stitichezza, che è comune, può essere affrontata bevendo di più e aggiungendo più fibre alla dieta. L’aumento di peso, la stanchezza, il mal di testa e l’aumento dell’irritabilità possono essere contrastati con consigli alimentari, esercizi di rilassamento e sport. L’onere di questi sintomi non deve essere sottovalutato e sottolinea l’importanza di un’assistenza coerente nel contesto del medico di famiglia durante questo periodo. La linea multilingue Stop Smoking Line (0848 000 181) e l’App SmokeFree Buddy possono essere di supporto.

Conclusione

In sintesi, il supporto farmacologico combinato con la consulenza medica intensiva raggiunge i migliori tassi di astinenza nella RS a lungo termine. (Tab.4). È importante fornire un supporto adeguato a tutti i pazienti che aspirano alla RS, poiché le probabilità di successo del cosiddetto “tentativo spontaneo di smettere”, cioè la RS senza supporto professionale e farmaci, sono molto scarse. La terapia comportamentale complementare è utile per sviluppare le strategie necessarie ed evitare le situazioni che rappresentano un rischio di ricaduta a lungo termine. I sintomi di astinenza devono sempre essere presi in considerazione e trattati il prima possibile.

Da un punto di vista sanitario ed economico, la RS è uno degli approcci più importanti nella prevenzione primaria e secondaria della popolazione di pazienti GP.

Ringraziamenti: Ringraziamo la dottoressa Alice Zürcher per la revisione del manoscritto.

Letteratura:

1. Indagine continua sui comportamenti di dipendenza e sui rischi correlati (CoRolAR). 2011-2014.
2. Gmel G, et al.: Suchtmonitoring Schweiz – Konsum von Alkohol, Tabak und illegalen Drogen in der Schweiz im Jahr 2014. Sucht Schweiz: Losanna, Svizzera 2015.
3. Indagine sulla salute in Svizzera (SGB) per l’intera popolazione svizzera. 1992, 1997, 2002, 2007, 2012.
4. Kuendig H, Notari L, Gmel G: Le tabagisme passif en Suisse en 2013. Analisi dei dati del Monitoraggio svizzero delle dipendenze. Addiction Suisse: Losanna 2014…
5. Stead LF, et al: Terapia sostitutiva della nicotina per la cessazione del fumo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD000146.
6. Gonzales D, et al: Vareniclina, un agonista parziale del recettore nicotinico dell’acetilcolina α4β2, rispetto a bupropione a rilascio prolungato e placebo per la cessazione del fumo: uno studio controllato randomizzato. JAMA 2006 Jul 5; 296(1): 47-55.
7. Gadde KM, et al: Bupropione per la perdita di peso: un’indagine sull’efficacia e la tollerabilità in donne sovrappeso e obese. Obes Res 2001 Sep; 9(9): 544-551.
8. Kotz D, et al: Rischi cardiovascolari e neuropsichiatrici della vareniclina: uno studio di coorte retrospettivo. Lancet Respir Med 2015 Oct; 3(10): 761-768.
9. Gourlay SG, et al: Clonidina per la cessazione del fumo. Database Cochrane di revisioni sistematiche 2004; (3): CD000058.
10. Hughes JR, et al: Nortriptilina per la cessazione del fumo: una recensione. Nicotine Tob Res 2005 Aug; 7(4): 491-499.
11. Schuurmans MM, Zellweger JP: Smettere di fumare nello studio medico – nuove possibilità? Rev Med Suisse 2012; 8: 235-236.
12. Schuurmans MM, Barben J: Dichiarazione sulle sigarette elettroniche. Swiss Medical Journal 2014; 95(16/17): 645-646.
13. Hartmann-Boyce J, et al: Vaccini alla nicotina per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15; 8: CD007072.
14. Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti: Conseguenze del fumo sulla salute: Rapporto del Chirurgo Generale 2004.
15. Hughes JR: Effetti dell’astinenza dal tabacco: sintomi validi e decorso temporale. Nicotine Tob Res 2007 Mar; 9(3): 315-327.

PRATICA GP 2016; 11(7): 16-20