Le malformazioni arterovenose (AVM) consistono in connessioni dirette multiple congenite tra arterie e vene. La crescita con le conseguenti possibili complicazioni, come emorragie, dolori e ulcerazioni, è quasi al 100% prevedibile. Il necessario trattamento multidisciplinare dei pazienti con malformazioni arterovenose deve essere effettuato in centri specializzati. Le malformazioni arterovenose sono per lo più malattie croniche, poiché raramente possono essere trattate in modo curativo. Solo se è possibile la rimozione chirurgica completa, la MAV può essere trattata in modo curativo. Per questo, è essenziale una diagnosi corretta e precoce. Il trattamento della MAV chirurgicamente non completamente resecabile è complesso e richiede interventi multipli, con l’obiettivo terapeutico primario del controllo dei sintomi. La chiusura interventistica delle porzioni venose della MAV è un’ottima opzione di trattamento.
Le malformazioni arteriose possono essere suddivise in malformazioni arterovenose (AVM), fistole arterovenose (AVF) e malformazioni arteriose, che comprendono stenosi o atresie congenite. Nel 1982, Mulliken e Glowacki hanno pubblicato la loro nomenclatura delle anomalie vascolari, che è stata adottata dalla Società Internazionale per lo Studio delle Anomalie Vascolari (ISSVA) [1]. Questa nomenclatura include anche la differenziazione delle malformazioni arterovenose. Si tratta di rare (prevalenza circa 0,15%) alterazioni congenite del percorso arterioso che di solito vengono diagnosticate solo nell’infanzia e nell’adolescenza.
Le malformazioni arterovenose sono connessioni congenite, multiple e dirette tra arterie e vene. L’assenza di vasi di resistenza comporta uno shunt arterovenoso diretto. Nella letteratura attuale, la parte centrale della MAV è chiamata nidus, che in latino significa nido. A differenza della MAV, la AVF è un cortocircuito patologico singolare (spesso acquisito) tra un’arteria e una vena. La maggior parte delle MAV si trova nell’area della testa, di solito a livello intracerebrale. La causa di ciò non è chiara, ma si presume che gli shunt primitivi preesistenti non si chiudano a causa della mancanza di apoptosi.
La maggior parte delle MAV è causata da una mutazione spontanea. Tuttavia, esistono anche sottogruppi familiari in cui sono state rilevate aberrazioni genetiche come la mutazione RASA1 [2]. La diagnosi errata è molto comune nelle MAV e spesso comporta un trattamento inadeguato.
Clinica AVM
Le piccole MAV spesso mostrano solo una colorazione rossastra della pelle (Fig. 1), che è leggermente surriscaldata. In questo caso, possono assomigliare ad altre malformazioni vascolari, come la malformazione capillare. La palpazione può rivelare un leggero ronzio dovuto allo shunt arteriovenoso, che comporta elevate velocità di flusso. Di solito non c’è dolore in questa fase. Con l’aumento delle dimensioni, le MAV diventano sempre più sintomatiche e, a causa dell’aumento del diametro del vaso con un carico di volume elevato, anche clinicamente evidenti (Fig. 2). Tutte le malformazioni arteriose congenite come le MAV, ma anche le stenosi congenite, le aplasie o le atresie, possono essere presenti singolarmente o far parte di una sindrome.
Le complicazioni della MAV derivano dalle sue dimensioni con il corrispondente effetto di spostamento e le deformità che ne derivano. Sulle estremità, possono essere presenti disturbi della crescita longitudinale (per lo più una crescita eccessiva proporzionata, più raramente una crescita insufficiente), nonché un’ipertensione venosa e, come risultato di un fenomeno di rubefazione, un’alimentazione insufficiente della pelle con ulcerazioni. Le MAV di grandi dimensioni (così come le AVF) possono portare a un’insufficienza cardiaca congestizia a causa dell’elevato volume dello shunt. Viene descritta un’emorragia arteriosa spontanea. Ulteriori complicazioni derivano dalla localizzazione della MAV – nel caso della MAV intracerebrale, ad esempio, crisi epilettiche e persino emorragie fatali.
Classificazione
Le AVM possono essere classificate clinicamente secondo Schobinger (Tab. 1) [3]. Anche se la progressione allo stadio IV si verifica in meno del 10% dei casi, quasi il 100% delle MAV diventano sintomatiche nel corso della vita, corrispondenti a uno stadio II-III secondo Schobinger [4]. Le complicazioni sopra menzionate si verificano in queste fasi. Il trattamento è quindi di solito inevitabile.
La classificazione angiografica, che valuta principalmente la configurazione delle arterie di alimentazione e delle vene di drenaggio, è importante per la strategia di trattamento [5]. L’AVF cronica può assomigliare a una MAV sulla diagnostica per immagini.
Diagnosi delle malformazioni arterovenose
Sonografia duplex con codice colore: nei casi di sospetto clinico di una malformazione arterovenosa extracranica, la sonografia duplex con codice colore (FKDS) è molto adatta per la valutazione iniziale, in quanto non richiede l’esposizione alle radiazioni o la somministrazione potenzialmente dannosa di mezzi di contrasto [6]. Nella scansione B, si può anche distinguere tra una malformazione vascolare e un tumore vascolarizzato. Inoltre, è possibile distinguere tra una malformazione a scorrimento rapido come la MAV e una malformazione a scorrimento lento come la malformazione venosa, che si verifica molto più frequentemente in termini percentuali. Questo ha un’influenza decisiva sulla diagnosi e sul trattamento successivi. L’FKDS permette anche di misurare in modo non invasivo il volume dello shunt, che è rilevante per l’indicazione al trattamento e consente un buon monitoraggio dopo il trattamento.
Imaging trasversale: Per ulteriori diagnosi, in particolare per mostrare l’estensione della malformazione nel tessuto circostante, si consiglia una risonanza magnetica con contrasto e, a seconda del problema, anche una TAC con mezzo di contrasto. (Fig.3). In particolare, devono essere valutate le arterie di alimentazione, i cosiddetti ‘feeders’, ma anche le vene di drenaggio e le strutture circostanti coinvolte. Tuttavia, la somministrazione del mezzo di contrasto non è assolutamente necessaria per la diagnosi.
Angiografia: l’angiografia viene eseguita per pianificare il trattamento o come parte del trattamento ed è necessaria solo in casi eccezionali per scopi puramente diagnostici. Ciò comporta la valutazione dei vasi di alimentazione e di drenaggio potenzialmente trattabili e la valutazione dell’emodinamica e delle possibili vie di accesso. L’angiografia mostra in genere arterie aumentate e dilatate e un rapido riempimento delle vene drenanti, che spesso sono anch’esse aumentate e dilatate (Fig. 4).
Le fistole AV di solito mostrano una singola connessione tra arteria e vena, che spesso può essere facilmente visualizzata anche nella FKDS (Fig. 5).
Approccio interdisciplinare
Poiché le malformazioni congenite sono rare, spesso vengono coinvolte diverse discipline (angiologia, dermatologia, chirurgia vascolare, neuroradiologia, ortopedia, chirurgia plastica, radiologia, chirurgia viscerale, ecc. Per questo motivo, nei grandi centri sono stati formati dei comitati interdisciplinari per trattare questi pazienti.
Trattamento delle malformazioni arterovenose
Il trattamento delle malformazioni arterovenose è complesso. Le AVF, che di solito consistono in una singola connessione tra un’arteria e una vena, possono essere trattate nella maggior parte dei casi mediante embolizzazione interventistica o legatura chirurgica. In questo caso c’è un’alta percentuale di successo primario senza il rischio che l’intervento induca la crescita della malformazione, come si vede con la MAV.
Le AVM, molto più comuni, sono progredienti in quasi il 100% dei casi, per cui il trattamento diventa necessario. In linea di principio, l’escissione con esito curativo è il trattamento di prima scelta per la MAV e dovrebbe essere eseguita il prima possibile. Tuttavia, poiché questo è raramente possibile, per il momento può essere indicato un approccio conservativo (con terapia compressiva, se possibile), soprattutto se le MAV si trovano in aree sensibili o altamente visibili. Bisogna anche tenere presente che la deformità risultante dall’intervento può essere più dannosa dal punto di vista estetico rispetto alla MAV stessa. Tuttavia, nella maggior parte dei casi è necessario un trattamento precoce, poiché solo circa un quinto dei pazienti affetti raggiunge l’età adulta senza che si verifichino complicazioni [4].
Spesso l’attenzione si concentra sul controllo dei sintomi e delle dimensioni della MAV, poiché l’escissione completa è impossibile. Per i trattamenti di stadio II e III, sia l’embolizzazione transarteriosa che l’escissione chirurgica presentano alti tassi di recidiva con trattamento incompleto; ciò si verifica in quasi il 100% dei casi per le procedure basate su catetere e in oltre l’80% per le resezioni [4]. Poiché molti pazienti presentano una crescita eccessiva o una crescita insufficiente delle estremità interessate, spesso è necessaria un’assistenza ortopedica.
Opzioni di trattamento interventistico
La tecnica interventistica di punta ad oggi è l’embolizzazione arteriosa della MAV con alcol puro [7]. In questo caso, la parte centrale della MAV, il nido, deve essere distrutta attraverso il “feeder” e quindi si deve prevenire lo shunt. Tuttavia, raramente si ottiene l’eliminazione completa della MAV. Inoltre, i trattamenti incompleti spesso provocano una crescita importante, innescata dall’ischemia e dal conseguente rilascio di fattori di crescita vascolare. Questo accade soprattutto quando le arterie di alimentazione vengono embolizzate per mezzo di bobine o interrotte chirurgicamente (con la falsa convinzione che questo ‘cancelli’ la MAV). Le bobine sono costituite da piccole spirali di platino che vengono fatte avanzare sul catetere in uno stato allungato e si arrotolano nel vaso per formare spirali strette che provocano la trombosi del sangue a livello locale, occludendo così il vaso. Spesso, questo trattamento chiude anche la via di accesso prossimale e rende impossibile un’ulteriore embolizzazione distale. Dopo l’embolizzazione transarteriosa, spesso si possono visualizzare arterie di alimentazione prima invisibili, perché ora si riempiono di più. Questo crea una situazione in cui alcune arterie sono chiuse, ma molte altre si “aprono” allo stesso tempo. Poiché il trattamento transarterioso con alcool, spirali o colla tissutale mostra solo un successo limitato e spesso si traduce in un aumento delle dimensioni nonostante le embolizzazioni multiple, le tecniche interventistiche alternative sono ora utilizzate più frequentemente.
Nuove tecniche interventistiche
Le tecniche interventistiche comprendono la puntura diretta e la successiva embolizzazione delle MAV periferiche con bobine multiple o fili guida (Fig. 6). Un altro metodo mira a trattare le vene drenanti. Questo metodo si basa sulla prevenzione dell’afflusso arterioso attraverso molteplici “alimentatori”, occludendo le vene di drenaggio. A questo scopo, le vene vengono perforate con gli ultrasuoni e vengono inseriti dei microcateteri. Attraverso queste, le vene vengono sigillate con una serie di bobine e un adesivo tissutale complementare (cianoacrilato di n-butile).
Un’alternativa promettente alle tecniche sopra citate sembra essere l’embolizzazione transvenosa con il copolimero etilene-alcool vinilico (Onyx®), utilizzando la tecnica “push-through” [8]. In questo caso, l’Onyx® viene premuto per via transvenosa o transarteriosa attraverso il nido in un intervento che richiede molto tempo – in questo modo si chiude sia la parte arteriosa centrale che quella venosa. Il trattamento delle parti centrali evita anche la chiusura di potenziali vie di accesso arterioso per interventi successivi.
Tuttavia, poiché gli afflussi arteriosi delle MAV sono spesso diffusi e possono esistere connessioni multiple, il che vale anche per le vene drenanti, i trattamenti di cui sopra sono realizzabili solo in misura limitata. In questo caso, l’obiettivo terapeutico è il trattamento invasivo “locale” per arrestare il sanguinamento o le aree dolorose mediante l’embolizzazione transarteriosa. Per le MAV intracerebrali, l’embolizzazione arteriosa è ancora il gold standard. Più le lesioni diventano grandi, più il trattamento è difficile e meno efficace.
Trattamento farmacologico
Non esistono studi randomizzati e controllati sul trattamento farmacologico sistemico delle malformazioni arterovenose. Tuttavia, ci sono casi di studio che mostrano un effetto positivo della somministrazione sistemica di talidomide [9]. Un effetto positivo può essere osservato anche con la rapamicina, un inibitore di mTOR, sia con il solo trattamento che con il trattamento peri-intervento per ridurre lo scatto di crescita indotto dal trattamento [10]. La somministrazione con successo di beta-bloccanti per limitare la crescita dimensionale, descritta nei case report, è controversa – ma i beta-bloccanti hanno un posto fisso negli emangiomi infantili. L’anticoagulazione orale o la somministrazione di farmaci antiaggreganti non è generalmente indicata per le malformazioni vascolari ad alto flusso che non sono soggette a trombosi a causa del loro flusso rapido.
Conflitti di interesse: Gli autori non dichiarano alcun sostegno finanziario e nessun altro conflitto di interesse in relazione a questo articolo.
Letteratura:
- Mulliken JB, Glowacki J: Emangiomi e malformazioni vascolari nei neonati e nei bambini: una classificazione basata sulle caratteristiche endoteliali. Chirurgia plastica e ricostruttiva 1982; 69: 412-422.
- Revencu N, et al: Mutazioni RASA1 e fenotipi associati in 68 famiglie con malformazione capillare-arteriovenosa. Mutazione umana 2013; 34: 1632-1641.
- Schobinger RA: [Diagnostic and therapeutic possibilities in peripheral angiodysplasias]. Helvetica chirurgica acta 1971; 38: 213-220.
- Liu AS, et al: Malformazioni arterovenose extracraniche: progressione naturale e recidiva dopo il trattamento. Chirurgia plastica e ricostruttiva 2010; 125: 1185-1194.
- Cho SK, et al: Malformazioni arterovenose del corpo e delle estremità: analisi dei risultati e degli approcci terapeutici secondo una classificazione angiografica modificata. Journal of endovascular therapy: an official journal of the International Society of Endovascular Specialists 2006; 13: 527-538.
- Paltiel HJ, et al: Anomalie vascolari dei tessuti molli: utilità degli Stati Uniti per la diagnosi. Radiologia 2000; 214: 747-754.
- Lee BB, et al: Documento di consenso dell’Unione Internazionale di Angiologia (IUA)-2013. Concetto attuale sulla gestione artero-venosa. Angiologia internazionale: rivista dell’Unione Internazionale di Angiologia 2013; 32: 9-36.
- Wohlgemuth WA, et al: Il metodo push-through transvenoso retrogrado: un nuovo trattamento delle malformazioni arterovenose periferiche con deflusso venoso dominante. Radiologia cardiovascolare e interventistica 2015; 38: 623-631.
- Colletti G, et al: Ruolo adiuvante dei farmaci anti-angiogenici nella gestione delle malformazioni arterovenose della testa e del collo. Med Hypotheses 2015; 85: 298-302.
- Lackner H, et al: Sirolimus per il trattamento di bambini con varie anomalie vascolari complicate. Eur J Pediatr 2015; 174: 1579-1584.
CARDIOVASC 2016; 15(2): 23-26
