Al 55° Corso di Formazione Continua in Medicina di Davos, nel gennaio 2016, un workshop si è concentrato sull’uso corretto degli inibitori della pompa protonica (IPP). Il Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, Claraspital Basel, ha spiegato gli effetti e gli effetti collaterali di questi principi attivi e ha chiesto che non vengano prescritti con leggerezza, ma solo con una chiara indicazione. Sebbene gli IPP siano generalmente ben tollerati, possono anche causare effetti collaterali indesiderati con un trattamento a lungo termine.
Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono tra i farmaci più comunemente prescritti perché sono altamente efficaci, ben tollerati – e sono anche abilmente commercializzati, come ha notato il relatore. Una dose di un IPP (ad esempio 40 mg di pantoprazolo) inibisce in modo irreversibile la produzione di acido per 12-16 ore, fino alla produzione di nuove pompe protoniche. L’efficacia di ciascun preparato in termini di tassi di guarigione per il reflusso gastroesofageo (GERD) o la malattia ulcerosa è equivalente, come dimostrano gli studi.
Il momento giusto per assumerlo: mezz’ora prima di un pasto.
I principi attivi assunti sono pro-farmaci; vengono attivati nello stomaco solo in presenza di acido. La biodisponibilità orale è buona, ma l’emivita è breve. Pertanto, il momento giusto per assumerla è molto importante, ossia circa mezz’ora prima della colazione o della cena. prima del pasto: Quindi la concentrazione plasmatica massima dell’IPP diminuisce insieme all’attivazione delle pompe protoniche. “Tuttavia, circa un terzo di tutti i medici purtroppo non istruisce i pazienti in modo corretto”, ha detto il Prof. Beglinger.
La maggior parte dei PPI viene metabolizzata dal CYP2C10 e dal CYP3A4, quindi fattori come l’insufficienza epatica, l’età o le mutazioni nel CYP2C19 riducono la clearance. Gli IPP sono in genere ben tollerati e gli effetti collaterali gastrointestinali, come diarrea, costipazione e flatulenza, sono i più comuni. Quando si sospendono gli IPP, può verificarsi un fenomeno di rimbalzo con recidiva dei sintomi, quindi gli IPP devono essere eliminati lentamente.
Indicazioni per gli IPP
Le indicazioni per l’uso dei PPI sono la malattia da reflusso, la malattia da ulcera e la prevenzione dell’ulcera. Nel reflusso, si distingue tra tre quadri clinici espliciti: GERD, esofagite erosiva ed esofago di Barrett (tab. 1). Possono essere lievi o gravi. “La stenosi da reflusso, che un tempo era comune, oggi fortunatamente è quasi scomparsa grazie ai farmaci”, ha detto il Prof. Beglinger. L’obiettivo terapeutico più importante nella GERD è il controllo dei sintomi. Nei casi di esofagite accertata per via endoscopica, l’obiettivo deve essere quello di guarire le lesioni per prevenire le complicanze e documentare la guarigione per via endoscopica. In caso di sintomi tipici di GERD e di risultati endoscopici sconosciuti, è appropriato un trattamento empirico con PPI per quattro settimane. Se il paziente non ha più sintomi, gli IPP possono essere prescritti a basse dosi come farmaci su richiesta. Se non ci sono miglioramenti dopo quattro settimane, è necessario eseguire un esame endoscopico.
Per l’eradicazione dell’H. pylori, la terapia standard consiste nella somministrazione di un PPI più due antibiotici. Non c’è consenso sulla durata del trattamento di eradicazione (7 o 14 giorni), ma dati recenti suggeriscono che la terapia per almeno 14 giorni con un IPP più amoxicillina e claritromicina, o claritromicina più amoxicillina, è più efficace. Gli IPP più amoxicillina e nitroimidazolo hanno aumentato significativamente il tasso di eradicazione.
La profilassi dell’ulcera con PPI quando si prescrivono FANS e aspirina è accertata e utile – ma solo se il paziente ha un profilo di rischio corrispondente (tab. 2). “I pazienti senza un profilo di rischio non hanno bisogno di una profilassi con IPP”, ha spiegato il relatore.
Gli IPP vengono prescritti troppo spesso?
Diversi studi dimostrano che gli IPP sono spesso prescritti senza una corretta indicazione. Per esempio, ai pazienti viene somministrata una profilassi con PPI in fase perioperatoria in ospedale e, successivamente, quando vengono dimessi, il PPI è ancora presente nella loro lista di farmaci. Un altro problema è rappresentato dalle false indicazioni, come la gastrite o la “protezione dello stomaco” indifferenziata. Gli effetti collaterali di questo trattamento a lungo termine, spesso inappropriato, possono essere significativi: Diminuzione dei livelli di vitamina B12 (i dati non sono chiari), diminuzione dell’assorbimento del ferro con anemia o riduzione dell’assorbimento di calcio e vitamina D, che aumenta il rischio di fratture osteoporotiche.
Gli studi basati sulla popolazione mostrano anche un’associazione tra l’uso di PPI e le infezioni da Clostridium difficile (aumento del rischio 2,5-2,9). “Non si può dedurre una causalità da questo”, ha detto l’oratore. “Tuttavia, raccomando cautela nella prescrizione di PPI a lungo termine nei pazienti che presentano un rischio maggiore di infezioni da C. difficile, come quelli in terapia antibiotica, in età avanzata o con insufficienza renale”. I PPI aumentano anche il rischio di polmonite acquisita in comunità.
Messaggi da portare a casa
- Gli IPP sono farmaci efficaci e sicuri, ma devono essere prescritti solo per chiare indicazioni.
- Gli IPP vengono prescritti troppo spesso, anche in situazioni in cui non c’è alcun beneficio dimostrato.
- Le terapie a lungo termine devono essere ben giustificate.
- Soprattutto nelle persone anziane, si dovrebbe puntare alle dosi più basse possibili.
- È importante conoscere i potenziali effetti collaterali degli IPP.
Fonte: 55° Educazione Medica Continua Davos, 7-9 gennaio 2016
PRATICA GP 2016; 11(3): 56-57
