Il 15 gennaio 2015, la Giornata dell’Ipertensione di Zurigo si è svolta presso l’Ospedale Universitario di Zurigo. Il tema della corretta regolazione della pressione arteriosa brucia ovviamente sotto le unghie dei fornitori di cure primarie, perché la grande sala conferenze Est era già piena cinque minuti prima dell’inizio dell’evento. Nelle loro conferenze, i relatori hanno discusso non solo le novità dalla clinica, ma anche argomenti rilevanti per la pratica, come il controllo della pressione sanguigna negli anziani o la disfunzione sessuale come effetto collaterale del trattamento antipertensivo.
Il Prof. Dr med Michel Burnier, di Losanna, ci ha ricordato che tra i sessantenni circa uno su due è iperteso e che l’ipertensione sistolica isolata aumenta con l’età. Nel trattamento dell’ipertensione negli anziani, c’è una grande differenza tra i 65enni attivi e gli 85enni costretti a letto. Tuttavia, molte linee guida – ad esempio quelle degli Stati Uniti – non fanno distinzioni: Tutte le persone con più di 60 anni sono considerate “anziane”. Le linee guida ESC raccomandano di abbassare la pressione arteriosa sistolica (SBP) a 140-150 mmHg nei pazienti anziani di età inferiore a 80 anni con una SBP superiore a 160 mmHg. Non è chiaro se le persone anziane con una SBP compresa tra 140 e 160 mmHg abbiano ancora bisogno di un antipertensivo. In molti studi con l’obiettivo di ridurre la SBP al di sotto di 140 mmHg, questo non è stato raggiunto – uno dei motivi più importanti per cui il valore target è stato aumentato a 150 mmHg nelle attuali linee guida. Non esistono prove del beneficio di una riduzione al di sotto di 140 mmHg.
Salvataggio onorario della denervazione renale
Il Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher, Zurigo, ha fornito informazioni attuali sulla denervazione renale. Nello studio Symplicity HTN-3, in cui la metà dei pazienti è stata ‘trattata’ con ablazioni Sham, non è stata osservata alcuna riduzione significativa della pressione sanguigna nei pazienti denervati [1]. Il Prof. Lüscher ha espresso dubbi sulla qualità degli interventi. Un’analisi dei dati ha mostrato che la maggior parte dei pazienti probabilmente non ha effettuato una buona ablazione, il che significa che non sono stati tagliati abbastanza nervi simpatici. “Inoltre, è importante ablare vicino alla biforcazione dell’arteria renale, cioè vicino al rene e non all’aorta”, ha detto il Prof. Lüscher. “È l’unico modo per ottenere un numero sufficiente di corde nervose”. Il relatore ha raccomandato di condurre ulteriori studi sulla denervazione renale.
Riduzione della pressione arteriosa con comorbilità
Nella sua presentazione, il Prof. Dr. med. Edouard Battegay, Zurigo, ha fornito suggerimenti per il giusto trattamento antipertensivo per le frequenti comorbidità. Per la maggior parte dei pazienti con diabete, sono appropriati valori di pressione arteriosa di 130/80 mmHg – valori inferiori aumentano il rischio di “effetti avversi maggiori”, anche se il rischio di ictus diminuisce. Per la maggior parte dei diabetici è ragionevole assumere almeno una dose di un antipertensivo la sera, soprattutto se il cluster è costituito da diabete, ipertensione e sindrome da apnea ostruttiva del sonno. I farmaci serali migliorano il controllo della pressione sanguigna durante la notte, proprio come la terapia CPAP. La decisione su quale momento della giornata assumere i farmaci antipertensivi è meglio prendere in base alla misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore.
I pazienti con insufficienza renale lieve non traggono beneficio da livelli di pressione arteriosa inferiori a 130/80 mmHg (rispetto a 140/90 mmHg). Tuttavia, l’insufficienza renale aumenta la sensibilità al sale.
Il 20% degli ipertesi presenta una condizione dolorosa come l’osteoartrite o il mal di schiena. Gli antidolorifici possono anche aumentare la pressione sanguigna. I FANS devono essere evitati perché causano ritenzione di volume e riducono la vasodilatazione. Ma il paracetamolo può anche aumentare la pressione sanguigna. Quindi, in molti casi c’è un conflitto terapeutico tra la terapia del dolore e la terapia della pressione sanguigna, in cui bisogna stabilire delle priorità.
L’ortostasi è un problema soprattutto in età avanzata e nei pazienti con Parkinson. Un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna aggrava il rischio di cadute e accelera la progressione della demenza. È consigliabile misurare anche la pressione arteriosa in posizione eretta nelle persone di età superiore a 85 anni; se questo valore è inferiore alla pressione arteriosa misurata in posizione seduta, la terapia antipertensiva deve essere orientata verso la “pressione arteriosa in piedi”, per evitare un sovra-trattamento.
Nuovo principio attivo per abbassare la pressione sanguigna
Il Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Zurigo, ha presentato un nuovo sviluppo: il principio attivo (LCZ696), una combinazione di un antagonista del recettore dell’angiotensina e di un inibitore dell’enzima neprilisina, che accelera la degradazione degli ormoni vasoattivi. La somministrazione di LCZ696 da solo non abbassa quasi mai la pressione sanguigna, ma in combinazione con valsartan si osserva una riduzione significativa della pressione sanguigna. Lo studio PARADIGM-HF ha testato la nuova combinazione di farmaci contro l’enalapril nell’insufficienza cardiaca [2]. Lo studio è stato interrotto in anticipo perché i pazienti del gruppo LCZ696 sono morti significativamente meno spesso e sono stati ricoverati meno dei pazienti del gruppo enalapril. Ci sono stati solo pochi effetti collaterali. Il nuovo farmaco dovrebbe essere approvato alla fine di quest’anno o all’inizio del prossimo, inizialmente con l’indicazione di insufficienza cardiaca.
Ipertensione e disfunzione sessuale
“Il rischio di disfunzioni sessuali è doppio nei pazienti ipertesi rispetto ai pazienti normotesi”, ha spiegato il PD Dr med Thomas Dieterle, Kantonsspital Baselland, Liestal. Le cause principali sono tre: processi di invecchiamento, fattori psicologici e disturbi vascolari. La definizione di disfunzione sessuale è relativamente semplice negli uomini (disfunzione erettile, DE), ma molto più complessa nelle donne (diminuzione della libido, mancanza di lubrificazione, anorgasmia, ecc.)
La DE spesso precede di anni gli eventi cardiovascolari, perché la sottile arteria del pene viene costretta dall’aterosclerosi prima delle coronarie più spesse. Gli uomini affetti da DE hanno un rischio significativamente maggiore di eventi cardiovascolari, ictus, eccetera; nelle donne, non è nota una connessione simile tra i disturbi della funzione sessuale e le malattie cardiovascolari.
La terapia antipertensiva può peggiorare la disfunzione sessuale, ma può anche migliorarla. I diuretici e i beta-bloccanti scatenano la DE più frequentemente di tutti gli antipertensivi. Il dottor Dieterle ha sottolineato che si tratta in parte anche di un effetto collaterale psicologico, come dimostrato da uno studio di Silvestri et al. ha dimostrato che i pazienti che sapevano quale farmaco stavano assumendo e quali effetti collaterali potevano verificarsi soffrivano più frequentemente di DE rispetto ai pazienti che non conoscevano il farmaco [3]. I sartani e gli ACE-inibitori possono migliorare la DE, così come il nebivololo, l’unico beta-bloccante; altri beta-bloccanti sono controindicati nella DE. I calcio antagonisti sono probabilmente neutrali rispetto a questo effetto collaterale. Non ci sono quasi dati in merito nemmeno per le donne. “La disfunzione sessuale è uno dei principali motivi di malcompliance nell’ipertensione”, ha ricordato il relatore. “È quindi importante prendere sul serio i reclami corrispondenti e avviare le misure” ( Tab. 1).
Fonte: 10a Giornata dell’ipertensione di Zurigo, 15 gennaio 2015
Letteratura:
- Bhatt DL, et al: Uno studio controllato sulla denervazione renale per l’ipertensione resistente. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
- Silvestri A, et al.: La segnalazione di disfunzione erettile dopo la terapia con beta-bloccanti è correlata alla conoscenza degli effetti collaterali da parte del paziente ed è invertita dal placebo. Eur Heart J 2003; 24(21): 1928-1932.
PRATICA GP 2015; 10(3): 58-59
