Circa 100.000 persone in Svizzera soffrono già di fibrillazione atriale (FA), l’aritmia cardiaca più comune. Nei prossimi 50 anni, si prevede che la prevalenza raddoppierà. Un motivo sufficiente per dare a pazienti e medici l’opportunità, in occasione della 1ª Giornata della Fibrillazione Atriale di Berna della Fondazione Svizzera per il Ritmo Cardiaco, di essere informati dai cardiologi sullo stato attuale delle conoscenze e delle opzioni di trattamento della VCF.
La 1ª Giornata della Fibrillazione Atriale di Berna è stata organizzata dalla Fondazione Svizzera per il Ritmo Cardiaco(www.shrs.ch) in collaborazione con la Comunità Cardiologica di Berna(www.kgp-bern.ch) come evento parallelo con conferenze pubbliche per le persone colpite e interessate e come ulteriore formazione per più di 70 medici interessati. Relatori provenienti da tutta la Svizzera e dai Paesi limitrofi hanno trasmesso lo stato più recente della ricerca. Sono state discusse le cause (ad esempio, l’ipertensione), le conseguenze e le relative opzioni di trattamento (ictus e anticoagulazione), nonché le opzioni terapeutiche (farmaci e ablazione con catetere).
Fattore di rischio ipertensione
La fibrillazione atriale (FA) non è solo una conseguenza dell’età avanzata e delle malattie cardiache, ma è influenzata da molti fattori individuali. Questi includono l’età, le malattie concomitanti, le dimensioni e la funzione dell’atrio sinistro, la durata e la frequenza degli attacchi, il rischio di tromboembolismo, il rischio di emorragia e, infine, i sintomi molto diversi sperimentati dalle persone colpite. Gli epidemiologi ora associano la malattia a patologie legate alla civilizzazione come l’obesità e l’ipertensione e persino all’inquinamento atmosferico, ha spiegato il PD Dr. med. Stefano Rimoldi della Clinica Universitaria di Cardiologia dell’Inselspital di Berna [1].
Il 50-90% dei pazienti con VCF presenta un’ipertensione arteriosa, che aumenta il rischio di VCF di un fattore 1,5. La pressione arteriosa e la VCF sono collegate attraverso due assi: quello organico e quello neuroumorale. L’allargamento dell’atrio sinistro, la fibrosi e il rimodellamento, l’ipertrofia del ventricolo sinistro e l’irrigidimento dei vasi arteriosi sono cambiamenti organici facilmente misurabili con varie tecniche. “L’importanza dell’HbA1c per il diabetologo è paragonabile all’importanza di un atrio allargato per il cardiologo”, ha spiegato il dottor Rimoldi. In pratica, l’ampiezza della pressione arteriosa è una misura della rigidità vascolare, la cui misurazione diretta è possibile solo nel laboratorio di cateterismo vascolare. Dal punto di vista neuroumorale, l’attivazione simpatica e l’aumento dell’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono patofisiologicamente in primo piano. Il messaggio del dottor Rimoldi è stato: “Come prevenzione primaria della VCF nell’ipertensione, è indicata la somministrazione di un ACE-inibitore o di un ARB. La prevenzione secondaria consiste anche nell’uso di ACE-inibitori o ARB”.
Cardioversione
Il Dr. med. Christian Müller, medico collaboratore del KGP di Berna, ha fatto riferimento alle linee guida ESC [2] nelle sue osservazioni sulla terapia farmacologica e sulla cardioversione, dove si possono trovare algoritmi basati sull’evidenza. Se la cardioversione farmacologica o elettrica sia migliore nei singoli casi dipende da numerosi fattori, non ultimo la preferenza del paziente, ha detto. La maggior parte dei farmaci antiaritmici (AAR) in questione è in uso da tempo per questa indicazione (amiodarone, flecainide). Vernakalant e dronedarone sono nuovi – ma solo per indicazioni speciali. Vernakalant (Brinavess®) può essere utilizzato per ripristinare il normale ritmo cardiaco nella fibrillazione atriale di recente insorgenza. Viene somministrato per via parenterale dagli operatori sanitari e agisce selettivamente nell’atrio del cuore bloccando i canali ionici [3]. Il dronedarone (Multaq®) è utilizzato come trattamento di seconda linea per la fibrillazione atriale non permanente. Riduce il tasso di ricorrenza di queste aritmie, stabilizza il ritmo sinusale e abbassa la frequenza cardiaca [3].
Un concetto possibile è anche quello della “pillola in tasca”: il paziente assume il suo AAR al bisogno (flecainide, propafenone insieme a un beta-bloccante) [2].
Terapia interventistica
I rapporti sulla depolarizzazione elettrica focale nei filamenti muscolari all’interno delle vene polmonari come fattori scatenanti della fibrillazione atriale sono la base della terapia interventistica presentata da Thomas Stuber, MD, Presidente del Consiglio di Fondazione del SHRS, Berna. L’isolamento della vena polmonare (PVI) utilizza una tecnica con catetere per tagliare questi cordoni muscolari dall’endocardio, isolando il trigger dal miocardio atriale. Oggi l’ablazione con corrente ad alta frequenza (HFS) è considerata il gold standard, in quanto vanta la maggiore esperienza a livello mondiale.
I cardiologi di solito non trovano difficile fermare la fibrillazione atriale con i farmaci o per via elettrica, dice l’esperto. Nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, prima o poi si verifica una recidiva. Solo l’ablazione con catetere può mostrare tassi di successo costantemente elevati, ma spesso richiede diverse procedure, come spiegano il Dr. med. Martin Rotter del KGP di Berna e il Prof. Dr. med. Thomas Rostock del Centro Medico Universitario di Mainz [4]. I pazienti devono essere informati sui vantaggi e gli svantaggi di tutte le terapie e sapere che nessun trattamento può escludere una recidiva successiva. Il dottor Stuber ha descritto il paziente ideale per l’ablazione con catetere come segue: VHF parossistica, atri di dimensioni normali, nessuna cardiopatia strutturale, non gravemente sovrappeso, sintomatico, complicazioni come tachicardiomiopatia, intolleranza ai farmaci.
Anticoagulazione con NOAKS
Per oltre 50 anni, gli antagonisti della vitamina K (VKA [Phenprocoumon/Warfarin]) sono stati utilizzati come terapia standard per la profilassi degli ictus ischemici e delle embolie sistemiche nella fibrillazione atriale. Il Dr. med. Stephan Andreas Müller-Burri del Triemli City Hospital di Zurigo ha discusso brevemente i problemi dell’applicazione pratica: range terapeutico ristretto, numerose interazioni, nonché la necessità di una terapia ponte prima di interventi o operazioni e di controlli regolari della coagulazione. Tuttavia, i nuovi anticoagulanti orali (NOAKS) non sono affatto inferiori sull’ultimo punto; qui viene dimostrato che i controlli regolari della funzione renale possono spesso diventare altrettanto lunghi, secondo la sua esperienza.
I grandi studi randomizzati NOAK – RE-LY (dabigatran), ROCKET-AF (rivaroxaban) e ARISTOTLE (apixaban) – hanno dimostrato la non inferiorità con tassi di sanguinamento uguali (rivaroxaban) e inferiori (dabigatran 2× 110 mg) o addirittura la superiorità (dabigatran 2× 150 mg, apixaban) rispetto ai VKA [5]. I vantaggi delle NOAK sono l’efficacia più specifica e la manipolazione semplificata. Grazie a un esordio più rapido e a una ridotta variabilità inter- o intra-individuale, la sovrapposizione della terapia con eparina può essere omessa. I controlli di coagulazione non sono richiesti. Svantaggi: C’è ancora una mancanza di standardizzazione nella gestione delle sostanze. In assenza di antidoti specifici, la terapia per le complicanze emorragiche è limitata alla cura sintomatica. Durante la terapia con dabigatran, la dialisi può essere presa in considerazione in situazioni di emergenza. Con rivaroxaban, è possibile somministrare complessi protrombinici (25-50 U/kg) o fattore VII attivato (90 µg/kg), ma mancano dati randomizzati per la verifica clinica. Tenendo conto della breve emivita, il tempo è il fattore più importante per contrastare una complicazione emorragica, ha sottolineato il Dr. Müller-Burri.
Fonte: 1a Giornata della Fibrillazione Atriale di Berna della Fondazione Svizzera per il Ritmo Cardiaco in collaborazione con la Comunità Cardiologica di Berna, 1 maggio 2014, Berna.
Letteratura:
- Chugh SS, et al: Studio mondiale A Rising Tide: The Global Epidemic of Atrial Fibrillation 2010. Circolazione 2014; 129: 829-830.
- Camm AJ, et al: Aggiornamento focalizzato del 2012 delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale: un aggiornamento delle Linee guida ESC 2010 per la gestione della fibrillazione atriale. Eur Heart J 2012 Nov; 33(21): 2719-2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Aug 24. www.escardio.org
- Informazioni sui farmaci Svizzera.
- Sanders P, et al: Esiti a lungo termine dell’ablazione con catetere della fibrillazione atriale: revisione sistematica e metanalisi. J Am Heart Assoc 2013; 2(2): e004549.
- Dentali F, et al: Efficacia e sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale – una revisione sistematica e una meta-analisi della letteratura. Circolazione 2012; 126: 2381-2391.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 18-21
